老年腦卒中相關性肺炎危險因素分析

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的1篇老年腦卒中相關性肺炎危險因素分析，期待它們能激發您的靈感。

目的:通過Meta分析探討老年腦卒中病人相關性肺炎的危險因素。方法:計算機檢索PubMed、EMbase、WebofScience、theCochraneLibrary、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、維普數據庫中有關老年腦卒中病人相關性肺炎危險因素的文獻，檢索時限為建庫至2022年7月30日，由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，按照紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-OttawaScale,NOS)進行質量評價，采用RevMan5.4軟件進行Meta分析。結果:最終共納入16篇文獻，涉及3758例老年腦卒中病人，其中病例組1197例，對照組2561例。Meta分析結果顯示，老年腦卒中病人相關性肺炎的危險因素為：年齡≥65歲[OR=1.17,95%CI(1.08,1.27),P<0.00001]、長期臥床[OR=2.35,95%CI(1.35,4.08),P=0.002]、營養不良[OR=9.93,95%CI(5.23,18.86),P<0.00001]、吸煙史[OR=3.39,95%CI(2.80,4.10),P<0.00001]、糖尿病史[OR=3.07,95%CI(1.67,5.62),P=0.0003]、肺部疾病史[OR=4.17,95%CI(3.28,5.31),P<0.00001]、意識障礙[OR=6.88,95%CI(4.28,11.06),P<0.00001]、美國國立衛生研究院卒中評分量表(NIHSS)評分≥15分[OR=4.85,95%CI(2.54,9.25),P<0.00001]、吞咽障礙[OR=3.25,95%CI(2.69,3.92),P<0.00001]、延髓性麻痹[OR=5.09,95%CI(2.73,9.48),P<0.00001]、預防性抗感染[OR=3.04,95%CI(2.72,3.40),P<0.00001]、留置胃管[OR=6.99,95%CI(5.30,9.23),P<0.00001]、機械通氣[OR=2.26,95%CI(1.67,3.08),P<0.00001]。結論:現有證據表明，年齡≥65歲、長期臥床、營養不良、吸煙史、糖尿病史、肺部疾病史、意識障礙、NIHSS評分≥15分、吞咽障礙、延髓性麻痹、預防性抗感染、留置胃管、機械通氣是老年腦卒中病人相關性肺炎的主要危險因素。

關鍵詞：老年人;腦卒中相關性肺炎;腦卒中;危險因素;Meta分析;循證護理;

腦卒中相關性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)的概念由Hilker于2003年首次提出，指非機械通氣的腦卒中病人在發病7d內新出現的肺炎，是腦卒中后致死的重要危險因素之一[1,2]。國外流行病學數據顯示，SAP的發病率為7%～38%[3,4]。隨著社會老齡化不斷加劇，我國每年大約有200萬人因腦卒中而死亡，其中合并SAP的腦卒中病人神經功能恢復明顯延緩，且30d內的死亡風險是非SAP病人的3倍[5]。有研究表明，當腦卒中病人年齡≥65歲時，每增長1歲，SAP的發生率將增加1.113倍，嚴重影響病人預后及生活質量[6]。因此，明確SAP的易感因素，早期識別SAP高危病人，對臨床工作具有重要意義。目前，國內外許多學者對腦卒中病人并發SAP的危險因素進行了探討，但是尚未針對老年腦卒中病人發生SAP的危險因素進行綜合分析。為此，本研究通過Meta分析探討老年腦卒中病人SAP的危險因素，旨在有效評估并識別高危人群，以期為臨床SAP的防治工作提供循證參考依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

1.1.1納入標準

1)研究類型：病例對照研究或隊列研究；2)研究對象：經CT和/或核磁共振(MRI)確診的腦卒中病人，且符合《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》[7]中關于SAP的診斷標準，年齡≥60歲；3)結局指標：老年腦卒中病人SAP暴露因素的比值比(OR)及其95%置信區間(CI)。

1.1.2排除標準

1)重復發表的文獻；2)數據不完整無法提取OR值的文獻；3)無法獲取全文的文獻；4)非中文、英文文獻；5)會議論文、綜述及動物實驗等。

1.2文獻檢索策略

檢索PubMed、EMbase、WebofScience、theCochraneLibrary、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFangDatabase)中有關老年腦卒中病人相關性肺炎危險因素的文獻，采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括老年、高齡、腦卒中、中風、腦血管疾病、相關性肺炎、肺部感染、危險因素、影響因素、相關因素。英文檢索詞包括old,elderly,agedpeople,senior,stroke,associatedpneumonia,pulmonaryinfection,riskfactors,influencefactors,relativerisks。檢索時限為各數據庫建庫至2022年7月30日。

1.3文獻篩選及數據提取

由2名研究員嚴格按照納入、排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如有分歧，通過協商決定或交由第3方裁決。資料提取內容主要包括第一作者、發表年份、研究地區、研究類型、病例組及對照組樣本量、結局指標等。

1.4納入文獻質量評價

由2名研究員獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-OttawaScale,NOS)[8]對納入文獻進行質量評價，具體包括研究對象選擇、組間可比性、暴露因素或結果測量3個方面，共9個條目，滿分為9分，以0～3分、4～6分、7～9分劃分為低、中等、高質量文獻。

1.5統計學方法

采用RevMan5.4軟件進行數據統計分析，以OR值、95%CI為研究效應指標。通過χ2檢驗和I2值對納入研究結果間的異質性大小進行判定，當P>0.1且I2<50%,提示各研究間異質性較小，選用固定效應模型進行Meta分析；當P≤0.1且I2≥50%,提示各研究間存在明顯異質性，則選用隨機效應模型進行Meta分析。對異質性較大的研究結果，采用亞組分析或敏感性分析尋找異質性來源。通過比較固定效應模型和隨機效應模型合并效應量的結果進行敏感性分析，以保證結果的穩定性和可靠性。當單個危險因素相關研究數量≥10篇，采用漏斗圖評價是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻781篇，經EndNote20.0軟件去重后保留501篇，通過初篩和復篩后，最終納入16篇文獻，其中2篇英文，14篇中文。

2.2納入研究的基本特征及質量評價

本研究共納入16篇[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24]文獻，其中13篇[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,21,22,24]病例對照研究，3篇[9,20,23]隊列研究，涉及3758例病人，其中，病例組1197例，對照組2561例。7篇文獻質量評價得分6分，6篇文獻質量評價得分7分，3篇文獻質量評價得分8分，納入文獻整質量體較高。

2.3Meta分析結果

年齡≥65歲、長期臥床、營養不良、吸煙史、糖尿病史、肺部疾病史、意識障礙、NIHSS評分≥15分、吞咽障礙、延髓性麻痹、預防性抗感染、留置胃管、機械通氣的Meta分析結果見表3。其他因素：石彥杰等[20]的研究表明，心房顫動是發生SAP的危險因素(OR=7.869);曹艷等[17]和Yuan等[23]的研究表明，侵入性操作病人更容易發生SAP(OR值分別為1.273,12.838);許燕莉等[16]研究發現，使用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑是老年腦卒中病人發生SAP的危險因素(OR=2.07)。

2.4敏感性分析

2.4.1長期臥床

5項[10,14,17,23,24]研究間的異質性較大(P=0.006,I2=72%),敏感性分析結果顯示，當剔除楊敏京等[24]研究后，P=0.36,I2=6%,選擇固定效應模型進行合并分析，結果顯示，長期臥床對老年腦卒中病人SAP的影響有統計學意義[OR=2.84,95%CI(1.91,4.22),P<0.00001]。

2.4.2糖尿病史

6項[9,14,16,17,18,20]研究間異質性較大(P=0.008,I2=68%)。敏感性分析結果顯示，剔除吳芬等[18]、周敏等[14]2項研究后，P=0.38,I2=3%,選擇固定效應模型進行合并分析，結果顯示糖尿病史對老年腦卒中病人SAP的影響有統計學意義[OR=5.32,95%CI(3.12,9.09),P<0.00001]。

2.4.3機械通氣

6項[10,13,14,18,20,22]研究間異質性較大(P=0.03,I2=60%)。敏感性分析結果顯示，剔除周敏等[14]研究后，P=0.23,I2=28%,選擇固定效應模型進行合并分析，結果顯示機械通氣對老年腦卒中病人SAP的影響有統計學意義[OR=1.78,95%CI(1.57,2.02),P<0.00001]。

2.4.4年齡

5項[11,12,15,16,20]研究間異質性較大(P=0.001,I2=81%),采用逐一剔除法剔除文獻后尚未發現異質性來源，故采用隨機效應模型進行合并分析。通過固定效應模型和隨機效應模型對各危險因素合并效應量進行比較，結果顯示，2種模型改變前后效應值變化不明顯，則表明本研究結果具有較高的穩定性和可靠性。

2.5發表偏倚

納入研究中吞咽障礙的文獻數≥10篇，采用RevMan5.4軟件繪制漏斗圖，見圖2,數據分布有略微不對稱，提示可能存在一定的發表偏倚。

3 討論

SAP是老年腦卒中病人最常見的并發癥之一，也是導致腦卒中后病人預后不佳、病情惡化甚至死亡的主要影響因素[25]。因此，早期識別老年腦卒中病人SAP的危險因素，及時采取針對性干預措施，對降低疾病的致殘率和致死率具有重要意義[26]。本研究Meta分析結果顯示，老年腦卒中病人SAP發生的危險因素包括年齡≥65歲、長期臥床、營養不良、吸煙史、糖尿病史、肺部疾病史、意識障礙、NIHSS評分≥15分、吞咽障礙、延髓性麻痹、預防性抗感染、留置胃管、機械通氣。

3.1與病人基本情況相關的危險因素

隨著年齡的增長，自身機體免疫能力下降，同時吞咽功能減退、咳嗽反射遲鈍，導致呼吸道分泌物及異物排出困難，增加誤吸風險，更易引發感染[27]。此外，長期臥床病人，因活動減少、肺部氣體交換功能減退，出現痰液墜積、引流不暢等情況，顯著增加肺部感染的風險。老年腦卒中病人常伴有營養不良，由于老年人胃腸功能減弱導致營養物質吸收障礙，加之腦卒中的發生，機體在應激反應下進行高分解、高代謝，整體處于負氮平衡狀態，使營養不良進一步惡化。研究發現，長期吸煙會嚴重損害呼吸道黏液運輸系統，造成呼吸道纖毛縮短[28],同時香煙中的化學成分使得細胞免疫功能受損，巨噬細胞吞噬、殺菌能力隨之遭到破壞，削弱機體抵抗力，導致SAP的發生率明顯增高。

3.2疾病因素

Sui等[6]回顧性研究結果顯示，老年腦卒中合并糖尿病病人較非糖尿病病人SAP風險增加1.162倍，其原因可能是血糖過高會出現肺微循環障礙、呼吸道防御功能減退等不良影響，尤其針對肺部疾病史的病人極易引起病原體繁殖，增加內源性和外源性感染。當病人發生意識障礙時，咽喉舌肌處于松弛狀態，生理反射作用減弱，導致肺部痰液積聚難以順利排出，從而引起肺部感染的發生。病人入院時NIHSS評分的高低與SAP的發生密切相關，其神經功能損傷是發生早期感染的獨立危險因素之一。既往研究發現，40%～70%的腦卒中病人伴有吞咽障礙，一旦出現滲漏、誤吸或隱性誤吸均會增加肺炎發生的風險[29]。

3.3治療因素

預防性抗感染，由于缺乏痰培養、藥敏試驗結果等證據，易造成機體正常菌群失調，引起呼吸道病原菌定植，增加細菌耐藥性。有研究顯示，長期留置胃管會導致食管下括約肌松弛，并刺激咽部分泌物增加，引起食管反流、嘔吐、嗆咳等癥狀，易誘發SAP[30]。

3.4本研究存在的局限

1)本研究部分影響因素納入的相關文獻較少，如營養不良、NIHSS評分≥15分、延髓性麻痹僅納入3篇文獻，樣本量有限，研究結果的推廣有一定局限性；2)文獻的檢索語種僅包括中文和英文，均為公開發表的文獻，可能存在文獻檢索不全；3)由于各研究報道中SAP的危險因素不盡相同，使某些暴露因素無法進行Meta分析，如心房顫動、侵入性操作、腦卒中部位等，可能存在遺漏某些危險因素的情況，其結果有待進一步驗證。

4 小結

綜上所述，年齡≥65歲、長期臥床、營養不良、吸煙史、糖尿病史、肺部疾病史、意識障礙、吞咽障礙、NIHSS評分≥15分、延髓性麻痹、預防性抗感染、留置胃管、機械通氣是老年腦卒中病人發生SAP的危險因素。在臨床工作中，應加強高危因素的防治與管理，早期識別并及時采取科學有效的干預措施，以降低病人SAP的發生率。由于本研究的局限性可能影響Meta分析結果。因此，尚需更多高質量、多中心、大樣本的研究加以論證，進一步探索老年腦卒中病人發生SAP的危險因素。

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作者:胡才玉 李軍文 王紅彥 唐于力 郁滿華 單位:成都中醫藥大學 成都市第一人民醫院 成都醫學院 成都市第七人民醫院