補充醫療保險管理精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇補充醫療保險管理，期待它們能激發您的靈感。

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企業補充醫療保險是國家多層次醫療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業職工醫療保障水平的重要補充。文章結合目前企業補充醫療保險管理工作實際需求，開展優化提升企業補充醫療保險管理研究，通過創建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫療保險政策體系基礎上，建立補充醫療保險管理流程及業務流程的一體化管控平臺。提升企業補充醫療保險一體化管理水平和服務水平，維護企業職工醫療保障權益，促進社會和諧穩定。

［關鍵詞］

補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控

社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。

1企業補充醫療保險管理存在問題

1．1企業管理職能未得到發揮目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業職工補充醫療保障能力不均衡已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。

2內涵及主要做法

企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構

2.1.1確立“兩級”管理目標企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。

2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。

2.1.3優化“兩級”業務流程不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。

2.2融合基本醫療政策，創新提升管理方式

企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。

2.2.1建立公司級部分統籌管理模式

2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。

2.2.1.2科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。

2.2.2創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。

2.3創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。

3實施效果

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隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果

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關鍵詞：企業；補充醫療保險；管理困境；措施

在我國醫療保險建立的過程中，對人們生活保障和社會穩定發展起到了重要的作用，有效提高了人們的生活水平，大大減小了由病患帶給人們的壓力。同時，在企業補充醫療保險制度的應用下，我國的醫療保險水平有了很大的進步，但是在發展的過程中，當前依舊存在著一些問題，這些困境對企業補充醫療保險的發展產生了一定影響。在企業補充醫療保險的制度中，還需要不斷的改進和完善，從而能夠促進企業的良好發展。

一、企業補充醫療保險制度建立的必要性及條件

在企業的發展中，建立企業補充醫療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫療費用上的心理負擔，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態度有著積極的影響，加強了員工和企業之間的聯系，使其凝聚成一個整體。建立企業補充醫療保險，在企業的決策管理上和加強員工自身能力上更容易進行。要使企業的補充醫療保險基金和企業的資金兩者分離，按照國家的規定參加基本的醫療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業員工工資的發放上能夠按時、足額的進行，保障企業安全、穩定、高效的運轉。

二、企業補充醫療保險管理面臨的困境

1.企業補充醫療保險體系不健全

在我國企業補充醫療保險上并沒有一個系統性、專門性的法律制度，企業只能保障員工基本的醫療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫療費用的負擔仍然十分巨大。同時，在企業內部醫療保險措施并不完善，企業和職工之間依舊存在矛盾。在醫療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫療保險的水平，對醫療保險的實施產生了影響。同時，在實際的醫療保險制度中，其保障的水平和員工實際的醫療費用存在著差距，而且對于較高的費用，并沒有建立具體的醫療保障體系。

2.企業補充醫療保險發展緩慢

隨著我國基本醫療保險制度的建立，社會生活中醫療保險政策開始受到人們的普遍關注。在企業的發展過程中，企業補充醫療保險發展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關的政策進行約束，使得醫療保險在企業的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業的經濟效益，企業在自身的發展中，并沒有建立一套有效的醫療保險管理方案。

3.容易引發道德風險

在這里道德風險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發展造成影響。在建立企業補充醫療保險的過程中，醫療機構或員工患者易于產生道德風險。在企業員工患者進行就醫時，因不需要自己支付醫藥費用，往往會發生小病大醫、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風險。同時，醫療機構在對患者進行治療時，會讓患者進行全面的治療，增加藥物的費用，獲取更多的利益，產生道德風險。

三、完善的企業補充醫療保險的有效措施

1.加強企業補充醫療保險體系

做好企業補充醫療保險制度的管理工作，企業的內部員工和退休人員都能夠享有企業補充醫療保險。管理好保險基金的規劃，制定詳細的步驟，可以從員工的福利費用中列支。在企業補充醫療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及?？顚Ｓ玫男问?。企業補充醫療保險要在財務部門建立相應的統計表，做好費用的記錄工作，實施決算制度。在企業補充醫療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補助，其中包括住院補助、健康保障計劃補助、門診費用補助和一次性補助等，為員工提供多種形式保障制度。

2.做好企業補充醫療保險管理

企業補充醫療保險的管理基金，要符合基本的醫療保險制度，包括診療的病例項目、醫療的服務設施、定點的醫療機構和藥品支付標準等相關規定。在員工醫療保險期間，病患者的費用如果超過基本醫療保險的費用，可以選擇從企業補充醫療保險中按照規定進行予以補助[3]。同時，企業補充醫療保險是作為基本醫療保險的補充，適當的進行基金的補助，用以減輕患病職工的費用負擔。要考慮到企業的承受能力不能夠重復享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進行醫療報銷時，其最高的費用不能高于當次治療的所有醫療費用。企業的財務管理要做好詳細的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結算費用的清單和相關的醫科證明等文件，并嚴格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。

3.政府部門要做好監督工作

企業在進行補充醫療保險制度時，應該向醫療保險機構做好匯報工作，政府部門要加強監督管理工作[4]。建立健全、有效、實用的企業補充醫療保險管理體制，在官方的網站上實施信息公開，保障企業補充醫療保險基金待遇的真實性和可靠性，為企業員工的生命安全提供保障，促進企業的發展和社會的穩定。

四、結束語

隨著社會的發展，企業補充醫療保險制度作為基本醫療保險的補充，能夠很好的彌補后者存在的不足。不僅能夠增加員工與企業之間的凝聚力，還能夠使醫療資源得到充分合理的利用，有效的解決當前社會員工因病致窮的問題，促進經濟的發展和社會和諧穩定。

作者:王春會 單位:大同煤礦集團軒崗煤電有限責任公司社保處

參考文獻：

[1]陳濤.完善企業補充醫療保險實施方案的基本原則與思路[J].現代經濟信息,2011,22(9):155.

[2]胡慶華,胡罡.醫?；鹁芨讹L險預控管理實踐[J].醫院管理雜志,2012,19(6):536-538.

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1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補充醫療保險

我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。

二、補充醫療保險的形式

目前，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。

1.國家對公務員實行的醫療補助

根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。

2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險

這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。

3.商業保險公司開辦的補充醫療保險

商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式?！盎踞t療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險（即商業性補充醫療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。（2）目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。

三、補充醫療保險的性質

如何看待補充醫療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。

從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶?？傊?，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。

四、補充醫療保險的特點

1.相對的自愿性

補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的企業，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。

2.福利性與非福利性并存

一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫療保險合同規定的內容，明確雙方的權利和義務。

五、關于補充醫療保險的管理模式

我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即目前的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。

2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。

六、國家在補充醫療保險制度中的角色

1.加緊補充醫療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強?？梢灶A計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策研究和理論研究，結合對少數地區的實踐經驗的總結，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的發展。

2.補充醫療保險需要國家的政策支持

國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。

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Abstract： This paper introduces the present situation of medical insurance management of electric power enterprise and puts forward some suggestions accordingly， tries to improve the electric power enterprise management level of medical treatment insurance， and provide better service for the majority of the electric power enterprise workers.

關鍵詞： 電力企業；醫療保險；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

醫療保險是社會五大保險中涉及面最廣、影響最大、最受關注的一項。建立健全醫療保險制度，能夠為員工提供更實惠、更方便的醫療服務，使職工身體的健康得到保障，能夠安心工作，免除其后顧之憂，是保障勞動者合法權益、使企業穩定發展、國家長治久安和社會進步的重要舉措?，F階段，以電力企業為代表性的企業醫療保險管理難度越來越大，加上管理方法落后、醫療監督力量匱乏等原因，醫療保險基金面臨的壓力越來越大，給醫療保險管理帶來挑戰。

1 電力企業醫療保險管理現狀

1.1 管理難度大 電力企業由于企業規模較大、下屬單位多、工種復雜、職工參保人數眾多等原因，醫療保險涉及面廣，管理難度較大。電力企業由于缺乏科學的人員甄選機制，在員工的選擇和任用上經常有論資排輩的情況，年輕人進入電力企業的機會較少，在人口老齡化的今天，這樣的做法更進一步加大了電力企業員工的老員工比例，而老員工是醫療保險的“消費大戶”，這就加劇了醫療保險的負擔，給醫療保險管理工作帶來困難。另外職工醫療報銷程序較為繁瑣，需要經過層層審批，環節越多，就越難管理。

1.2 醫療保險管理體系落后 電力企業醫療保險管理發展速度緩慢，落后于醫療服務事業的發展速度，隨著醫療條件的不斷改善、醫療技術的不斷進步以及醫藥品種的不斷更新，《基本醫療保險的藥品目錄》中的藥品很多都已經停產，非常多的醫療項目都不在保險范圍內，需要患病職工自掏腰包，或即使在保險范圍內但職工除了賬戶以內以及按比例報銷之外的大病費用，都不能全額報銷，自費比例相當高，沒有發揮出醫保應有的優越性，究其原因就是醫療保險管理體系不健全造成的。

1.3 監管不力 由于如今企業的醫療保險只有基本醫療保險，保險金數額小，保險范圍狹窄，只能滿足職工最基本的醫療需求，在實際醫療中作用有限。在醫療保險管理中監管十分有限，個別醫保定點單位為了自身利益，允許甚至鼓勵他人用醫?？ㄟM行違規消費，在醫保合作的醫院或藥店可直接使用醫?？▉碣徺I保健品、化妝品等。

改制前電力企業有自己的醫院，行政上從屬于企業，企業員工就醫過程中醫院嚴格按照醫療程序進行治療，醫療費用合理，一般檢查與治療的費用都在醫保范圍內，企業和員工均無壓力。改制后電力企業醫院從企業分離出來，歸地方管轄，醫院以盈利為第一目標，重視的是利潤的最大化，導致不必要的檢查、不按《基本醫療保險的藥品目錄》用藥等等情況增加了醫療的成本，再加上沒有一個合理的監督機制，導致企業員工在就醫過程中醫院不合理收費現象比比皆是。對醫?；颊邅碚f即使有醫療保險仍然要花費很多冤枉錢，這些增加的成本都需要企業和員工個人的承擔，使得醫療保險的實際作用大打折扣。

1.4 參保思想觀念落后 電力企業作為大型國有企業，經歷了由醫療費用全額報銷到由國家、企業、個人三方合理承擔費用的改革過程。企業和職工對醫療保險了解程度不夠，企業出于自身財政狀況的考慮，有拖欠甚至漏繳醫療保險的情況。而職工有的則認為自身身體素質好，甚至未曾患過大病，從工資里面扣除的資金很難用上，所以參保積極性不高。而隨著人民生活水平的提高，企業參保職工對醫療保險的需求和待遇要求越來越高，這種高期望值與社保的整體發展水平緩慢以及醫療保險管理水平滯后相矛盾，易引起職工對醫療保險的失望。

2 電力企業醫療保險管理措施

2.1 在各個環節提高監管力度 首先對于有漏繳或拖欠醫療保險的企業要進行醫療保險重要性的申明，企業為員工繳納醫療保險是企業應盡的義務，并帶有強制性，管理部門可采取一定的措施，如拖欠要加收滯納金等。要加強對參保人員醫療保險知識的普及，使參保人員了解醫保政策，明確權利，正確認識和使用個人醫療帳戶，同時做好醫療保健和常見病防治知識的普及工作，努力提高自身抗病能力，盡量減少醫療行為。對于不履行醫療保險合同的定點醫院或藥店，電力企業社保管理單位要向上級主管部門匯報情況，對違法、違紀的合作單位進行懲治、終止合作等。應當成立監督委員會，對醫療保險資金使用情況進行監督和審計工作，杜絕違法亂紀現象發生，并對醫療保險資金的使用起到決策作用。

2.2 完善補充醫療保險機制 鑒于當前醫療保險僅限于基本醫療保險、無法滿足廣大職工醫療需求的情況，電力企業可建立企業補充醫療保險，企業補充醫療保險基金分為健康保障計劃金、住院補助金、門診特病補助金和一次性補助金。電力企業作為大型國企，一般規模較大，經濟實力較強，有能力也有責任建立這一保險機制，為企業員工和國家盡一份力。補充醫療保險是在企業職工基本醫療保險支付限額以外須由職工自費的醫療費用進行補貼的保險機制，補充醫保的實行可大大減輕員工個人除享受基本醫療保險以外的福利外，還可解決患大病、重病等的醫療負擔過重問題，解決職工醫療的后顧之憂，增進職工對企業的感情，促進企業的和諧穩定。

電力企業的補充醫療保險的建立應根據當地經濟發展和企業實際經濟能力，還應當與基本醫療保險銜接，要做好充分的調研和考察，建立有針對性的補充醫療保險制度。電力企業內部要建立專門的補充醫療保險管理機構，從企業財務中完全分離出來，做到專款專用。另外還要做好監督管理工作，對于員工的補充醫療費用要體現合理負擔原則，杜絕不合理費用的支出，使有限的費用得到更為合理的利用，另外一定要做好員工思想道德教育，使其充分認識到這一保險體系于企業于個人的利害關系，只有人的思想道德素質提高了，才能從使補充醫療保險體系得到真正意義上的完善。

2.3 鼓勵員工參加商業醫療保險 近年受醫療制度改革的影響，醫療保險個人繳費的比例有所增加，增大了企業員工的經濟負擔。而且隨著人口老齡化進程，基本醫療保險金的支出呈上升趨勢，隨之而來的是我國醫療保險基金總量在逐年下降。在這種情況下，國家鼓勵企業員工參加商業醫療保險，以減輕國家、企業和個人的負擔。商業醫療保險是由保險公司經營的、贏利性的醫療保險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。商業醫療保險的體系比較規范，其對基本醫療保險是一個有力的補充。

3 結束語

電力企業醫療保險管理中存在著各種問題，這些問題影響了醫療保險作用的充分發揮，所以必須要加強醫療保險管理，只有醫、患、保三方形成協商共管，良性互動的雙贏監督管理運行機制，才能不斷提高醫療保險管理服務的能力和水平。要與時俱進，不斷完善，努力建立一個由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業醫療保險三者共同支撐的多層次的醫療保險管理體系，對職工的身體健康、企業和社會的穩定具有重大意義。

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