常見慢性病的健康管理精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們?yōu)槟鷾蕚淞瞬煌L格的5篇常見慢性病的健康管理，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關鍵詞：慢性病管理；干休所；管理現(xiàn)狀

慢性病是不具有傳染性，病程時間長，長期積累形成疾病形態(tài)損害的一類疾病總稱，包括糖尿病、各種心腦血管疾病（腦卒中、冠心病、高血壓等）、肺氣腫、惡性腫瘤、精神病等，具有病程時間長、病因復雜、社會危害性高等特點[1，2]。慢性病的主要危害是造成患者心腦腎等各種重要臟器出現(xiàn)損害，影響其正常的勞動能力、生活質(zhì)量，且病程長，患者需長期就醫(yī)、服藥，醫(yī)療費用高，在增加家庭、社會經(jīng)濟負擔的同時，還增加患者的心理負擔[3，4]。依據(jù)老齡化社會的國際標準，我國于2000年已開始邁入老齡化社會[5]，隨著老年人數(shù)量的激增，各種慢性病的發(fā)生率、病死率均逐年升高，成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。因此加強慢性病管理工作迫在眉睫，本文將探討某干休所退休人員慢性病管理現(xiàn)狀。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機選取本干休所45位干休所退休人員，其中男性5例，女性30例，年齡在61～74歲，平均（68.1±5.1）歲；其中老干部5例，其他退休人員40例。

1.2 方法 采取問答式調(diào)查問卷，調(diào)查和統(tǒng)計老干部的慢性病分布狀況、健康檔案建檔狀況、接受規(guī)范化管理情況。

1.3統(tǒng)計學方法 本文數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s形式表示，計數(shù)資料以百分率形式表示。

2結(jié)果

2.1慢性病分布狀況 45例退休人員中，糖尿病15例（33.3%），高血壓26例（57.8%），冠心病10例（22.2%），腦血管疾病11例（24.4%），慢性支氣管炎25例（55.6%）。

2.2慢性病管理狀況 45例退休人員中，28例已健康建檔（62.2%），其余17例尚未建檔退休人員中，10例有建檔意識（22.2%），7例認為建檔可有可無（15.6%）。

28例健康建檔退休人員中，17例接受規(guī)范化管理（37.8%，28/45）。

3討論

慢性病為現(xiàn)代文明病或者生活方式疾病，該病的發(fā)生與人類長期的不良行為、生活方式、周圍環(huán)境息息相關[6～8]。慢性病患者往往會終身帶病，需要終身治療，患者需主動地適應環(huán)境、癥狀以及生活的變化情況，所以慢性病患者不僅需要獲得相應的治療，還需要得到連續(xù)性的支持、幫助、咨詢、教育等各種服務。開展慢性病管理工作，旨在正確地指導患者進行疾病康復。由本干休所的研究數(shù)據(jù)顯示，目前健康建檔數(shù)量仍然未達100%，接受規(guī)范化管理的退休人員偏少，其管理存在的問題值得探討。

3.1慢性病管理存在的問題

3.1.1退休人員健康管理意識差 由于這一代的退休人員對新事物的接受能力偏下，往往認為只需要自我管理，平時自我監(jiān)測疾病的發(fā)展即可，認為不需要進行規(guī)范化的管理工作，導致部分老年人認為健康建檔可有可無。

3.1.2慢性病管理宣傳力度不足 因為對社會的宣傳力度不足，沒有向退休人員灌輸足夠的慢性病管理的重要性、意義等，導致其對慢性病管理的認識不深，部分退休人員不愿意配合管理工作。

3.1.3缺乏專業(yè)性管理團隊 目前慢性病管理團隊主要由慢性病醫(yī)師兼職完成，大部分醫(yī)師日常工作中還要承擔繁重的臨床工作，導致慢性病管理不夠細致、不夠?qū)I(yè)。且部分管理人員對慢性病管理的服務內(nèi)容不甚了解，沒能正確地宣傳慢性病管理的實際意義。

3.1.4政策未完善 目前我國仍處于慢性病管理的發(fā)展階段，具體的法律法規(guī)尚且沒有完善，政策扶持不足，導致慢性病管理相關機構執(zhí)行不到位，退休人員對慢性病危害性、危險因素等的知曉率偏低。一些扶持政策只是從宏觀角度指導，但缺乏具體的執(zhí)行方案，管理薄弱。

3.2慢性病管理問題的解決方案

3.2.1加大宣傳力度，提高退休人員健康管理意識 應定期舉辦慢性病防御知識、治療知識、健康建檔、慢性病管理重要性等相關講座，且可通過派發(fā)傳單、粘貼海報、微信平臺等加強宣傳力度，讓廣大退休人員主動地參與健康建檔和接受規(guī)范化管理工作，使慢性病管理落到實處，有效地監(jiān)測、控制疾病的發(fā)展。

3.2.2加強慢性病自我管理 通過加強健康教育工作，使退休人員獲取正確的慢性病基本知識、保健技能，使其形成自我管理意識，提高自我管理能力，實現(xiàn)自我監(jiān)測、自我管理，達到醫(yī)師監(jiān)控管理、退休人員自我管理相結(jié)合的效果。

3.2.3建立專業(yè)化管理團隊 應一個專業(yè)性管理團隊，團隊成員包括臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、經(jīng)驗豐富護士、公共衛(wèi)生管理人員，日常工作中由專業(yè)的公共衛(wèi)生管理成員主要負責病情調(diào)查、追蹤，使管理團隊能夠有足夠的時間、精力來完成管理工作，不斷地細化管理，提高管理的有效性。

3.2.4加大政策扶持 國家相關部門、地方政府部門應不斷地完善慢性病管理體系，建立監(jiān)督機制，使管理人員落實慢性病健康宣傳和教育，完善健康建檔、高危人群篩查等政策，并提供足夠的預算，建立信息化管理模式，提高慢性病管理能力。

綜上，本干休所退休人員慢性病較為常見，但健康建檔、規(guī)范化管理偏差，存在多種慢性病管理問題，應針對存在的管理問題，提出合適的解決方案，以提高慢性病管理效果，有效地延緩慢性病繼續(xù)發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

參考文獻：

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篇2

關鍵詞：慢性病；基層；健康管理；現(xiàn)狀；對策

慢性病防治是國家基本公共衛(wèi)生服務項目之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔了該項目的重要職責。慢性病健康管理作為慢性病防治的重要組成內(nèi)容，近年來有了較大的進步，但仍存在一些問題[1]。本文主要針對基層醫(yī)療機構在承擔慢性病健康管理中的現(xiàn)存問題進行分析，并提出針對性的措施，旨在提高基層醫(yī)療機構慢性病健康管理的效果。

1現(xiàn)狀分析

1.1制度和人員配備不足 慢性病的健康管理首先要有充足的專業(yè)技術人員，并在完善的制度、規(guī)范、工作流程的指導下，方可取得較好的健康管理效果[2]。然而，目前我國大多數(shù)基層醫(yī)療機構，一方面其慢性病管理的制度雖然也較為豐富，但制度的完善性和制度的執(zhí)行力仍存在一定的不足；另一方面，人才的匱乏是導致基層醫(yī)療機構慢性病健康管理效果不佳的一個重要原因。其主要體現(xiàn)在人才本身的不足以及基層醫(yī)療機構難以留住專業(yè)技術人才，一些經(jīng)培訓合格、具有一定慢性病健康管理經(jīng)驗的臨床醫(yī)生往往流動性較大，導致基層醫(yī)療機構慢性病健康管理工作多由護理人員開展。

1.2慢性病的發(fā)現(xiàn)不科學 及早的發(fā)現(xiàn)慢性病患者是實施健康教育的第一個環(huán)節(jié)，目前多數(shù)基層醫(yī)療機構都不能及時發(fā)現(xiàn)慢性病患者，多數(shù)患者待確診時即已有多年慢性病病程[3]。此外，眾多慢性病患者如高血壓、糖尿病患者的確診不科學，部分患者僅一次測量血壓或血糖值偏高便被誤診為高血壓或糖尿病，不符合慢性病診斷標準。另外，35歲以上首診免費測量血壓在大多數(shù)基層醫(yī)療機構均已實現(xiàn)，但血糖的免費監(jiān)控尚未普遍開展。尤其是對高危人群的發(fā)現(xiàn)，多數(shù)基層醫(yī)療機構均未開展相關監(jiān)測工作。如腦卒中高危人群的定期監(jiān)測，其具有更高的專業(yè)性，而部分基層醫(yī)療機構難以開展。

1.3慢性病健康教育流于形式 常見的慢性病如高血壓、糖尿病、風濕病等，健康教育的主要目的是為了提高居民防治慢性病的基本醫(yī)學常識，提高患者自我保健意識和能力。多數(shù)基層醫(yī)療機構均能夠做到為患者宣傳相關知識，如每年10月8日全國“高血壓日”和11月14日世界“糖尿病日”等，幾乎隨處可見相關宣傳內(nèi)容。但宣傳內(nèi)容形式較為單一，多數(shù)均以宣傳單、宣傳冊的形式發(fā)放給慢性病患者，而未能對其進行相關解說；缺乏足夠的多媒體宣傳和教育，且部分宣傳內(nèi)容的針對性較差，導致患者難以理解。

1.4慢性病患者健康管理不規(guī)范 規(guī)范化的健康管理是指對每位慢性病患者進行每年4次以上的隨訪、用藥指導、生活質(zhì)量評估及一次以上的免費體檢[4]。但目前大多數(shù)基層醫(yī)療機構均沒有做到上述要求。還有部分農(nóng)村外出務工農(nóng)民，無法接受完整的隨訪；以及部分行動不便的患者也不能如期進行隨訪，導致隨訪僅為電話隨訪形式，缺乏對患者病情的直觀掌握，導致對慢性病患者的健康管理不夠規(guī)范。

2對策

2.1加強制度和人才隊伍建設。慢性病的患病率有逐年增高的趨勢，必須給予足夠的重視。首先應加強制度建設，全面推進慢性病的防治工作，確保國家相關衛(wèi)生政策得以落實；同時建立起完善的考核制度，約束相關醫(yī)護人員，促使其樹立更強的責任心。其次，應加強專業(yè)人才隊伍建設，為更多的專業(yè)醫(yī)生創(chuàng)造更好的深造機會和發(fā)展機會，為其能夠留在基層發(fā)展提供平臺。

2.2加強慢性病的篩查。慢性病的篩查對于慢性病的確診十分重要，是慢性病健康管理的一個重要環(huán)節(jié)。如高血壓和糖尿病患者，并非僅憑一次測量血壓或血糖異常，需按照標準的慢性病診療規(guī)范，同時還應結(jié)合患者的生活方式、家族史等給予綜合判斷。加強慢性病的篩查工作首先要摸清患者的基礎資料，隨后對其開展定期的、針對性的監(jiān)測，如對35歲以上的人群實行首診血壓、血糖制度，為慢性病的篩查提供參考[5]。

2.3充實慢性病健康教育知識和內(nèi)容。慢性病的健康教育是健康管理的重要內(nèi)容。對于基層醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)的慢性病患者，應結(jié)合其年齡、文化程度等進行針對性的醫(yī)學常識宣教。健康教育內(nèi)容應淺顯易懂，最好為科普性讀物，避免專業(yè)性詞匯，同時內(nèi)容應生動，并具有可讀性。此外，還應定期為患者開展專題講座，增強廣大慢性病患者自我保健意識和水平。

2.4規(guī)范慢性病健康管理。慢病的健康管理是一項長期的過程，需要基層醫(yī)療機構大力探索適合自我實際情況的管理模式，加大對慢性病的健康管理工作，為慢性病的健康管理制定更加切合基層實際情況的制度、規(guī)范和流程。

3討論

慢性病防治工作是一項長期的任務，基層醫(yī)療機構在慢性病健康管理中起著不可替代的作用。鑒于前文所述，基層醫(yī)療機構在慢性病防治中扮演了重要角色，但也存在一些不足，影響了慢性病健康管理的效果。綜合全文，為解決基層醫(yī)療機構在慢病防治中的突出問題，必須建立健全相關制度，充實人才隊伍，加強慢病篩查，并規(guī)范慢病管理工作。

參考文獻：

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篇3

【關鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務 慢性病管理 效果

近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監(jiān)管流程分析 對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關鍵性的作用，社區(qū)護理人員應對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。

3 結(jié)論

社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結(jié)合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫(yī)療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

參 考 文 獻

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篇4

【摘要】慢性病是當前人類的重大公共衛(wèi)生問題。以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病為代表的慢性病已經(jīng)成為我國居民的主要死因，占總體死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社會和諧發(fā)展。自2009年我縣健康教育與健康促進工作啟動后，經(jīng)過各級專家的反復跟進培訓，我縣醫(yī)生的慢病管理水平有了明顯的提高，基層醫(yī)療單位的就醫(yī)環(huán)境和綜合服務也逐步得到了居民的認可，慢病防控能力進一步提升。

【關鍵詞】慢性病；預防與控制；能力

【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控現(xiàn)狀

基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區(qū)開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。慢性病危險因素的監(jiān)測我縣還未開展。就慢性病防控評估能力看，我縣整體評估能力薄弱，截至調(diào)查之日，我縣尚未開展過慢性病防控評估，慢性病工作開展的局限性和短期性，限制了慢性病評估的有效實施。

從基線調(diào)查、建立居民電子健康檔案入手，通過開展“家庭主婦培訓班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和發(fā)放限鹽勺、控油壺等活動對轄區(qū)居民進行健康教育和健康干預，達到預防與控制各種慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群眾認識和接受。2.慢性病干預

慢性病干預是有效控制慢性病的手段。慢性病干預的覆蓋面越廣，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)管理工作開展的遠遠不夠。需要加大慢性病干預工作點，擴大干預范圍，創(chuàng)新干預方式，加強干預力度。我縣慢病工作的開展主要是以國家經(jīng)費補助項目或自治區(qū)科研項目的支持為依托開展。基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區(qū)開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。

2.1高血壓、糖尿病的干預。各單位對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表等。

2.2精神衛(wèi)生工作的干預。精神衛(wèi)生工作作為慢性非傳染性疾病，其造成的個人、家庭、社會危害是有目共睹的。今年來，針對精神疾病的衛(wèi)生關注度和防治管理逐漸被納入到慢性病的重要工作范疇。2009年，國家醫(yī)改工作基本公共衛(wèi)生服務將重性精神疾病管理納入9類3項基本公共衛(wèi)生服務當中。寧夏地區(qū)為推進基本公共衛(wèi)生服務的實施，自2010年起，將重性精神疾病管理治療工作全面納入到疾控工作的常規(guī)性工作任務當中。2010年我縣開展實施重性精神疾病管理工作的轄區(qū)覆蓋率基本為100%，然而因地區(qū)在精神衛(wèi)生專科的發(fā)展上缺少配置，我縣普遍存在專業(yè)精神專科醫(yī)師和精神疾病防治工作人員短缺問題，重性精神疾病管理率未得到有效提高。開展精神衛(wèi)生工作的專業(yè)人員隊伍并未得到壯大，疾控機構中開展精神衛(wèi)生工作的人員普遍缺少專業(yè)的精神疾病專業(yè)知識，加之諸多的疾病控制工作內(nèi)容的統(tǒng)攬一身，難以保證精神衛(wèi)生專業(yè)防控和管理水平的提升。

總之，慢性病的管理缺少長期的、規(guī)范的、具有順暢工作流程的管理模式。因此，要實現(xiàn)慢性病長遠的預防控制管理水平，則需要制定相關的技術規(guī)范和指南，在如何有效發(fā)揮疾控機構工作人員能力和基層百姓的參與性上進行深入思考。

2.3其他。2009年9月，隆德作為寧夏的試點縣，首次開展實施中央補助地方婦女子宮頸癌早診早治項目工作，隨后在2010、2011年增加腫瘤隨訪登記、食管癌/賁門癌早診早治項目工作，2012年又啟動了婦女乳腺癌早診早治項目工作，在項目支持下，推動了一部分的慢性病防控工作內(nèi)容的開展，惠及廣大群眾。

較之結(jié)核病、艾滋病等重點傳染病和免疫規(guī)劃工作，隆德縣慢性病防控工作缺乏豐富的經(jīng)驗、規(guī)范化的流程和科學指導的工作規(guī)范。慢性病工作涉及內(nèi)容多，隨著人們生活水平的提升和對健康需求的增多，除常見的高血壓、糖尿病等主要慢性病防治外，對于腫瘤防治、營養(yǎng)保健、口腔衛(wèi)生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任務越來越重。以隆德縣現(xiàn)有的疾控隊伍力量和慢性病防控機構、人員建設現(xiàn)狀來看，滿足人群諸多的慢性病防控需求存在著很大的差距。3.建議

3.1政府制定政策，落實防治經(jīng)費，形成以衛(wèi)生部門為主，協(xié)調(diào)各部門共同努力的“大衛(wèi)生”新格局是關鍵。

3.2發(fā)展一支戰(zhàn)斗力強的慢病防治工作隊伍是保障；主動協(xié)調(diào)好涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)村領導和部門關系外，參與工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生建立和管理居民電子健康檔案給予一定的補助，形成“大衛(wèi)生”的局面。

篇5

近年來，隨著我國經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人們生活水平的提高，使得人口老齡化進程加快，人類的疾病譜、死因譜正在發(fā)生變化，慢性非傳染性疾病（慢性病）如糖尿病、高血壓、冠心病以及腦卒中等問題日益嚴峻，成為我國居民主要死因之一[1]，同時也導致了巨大的經(jīng)濟損失。據(jù)統(tǒng)計，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4種慢性病的醫(yī)療費用占全國總衛(wèi)生費用的12.5%[2]。世界衛(wèi)生組織估計，每年慢性非傳染性疾病導致的死亡占死亡總數(shù)的60.0%，由其造成的死亡比例已達到傳染病的兩倍[3]，經(jīng)濟損失幾乎占了全球疾病負擔的一半[4]。由此可見，慢性病已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，采取有效的預防及控制措施已引起人們的重視。目前，慢性病的干預模式主要包括社區(qū)干預模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干預模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我國慢性病主要由高危行為及不健康的生活方式引起，例如吸煙[10]、過度飲酒[11]、超重[12]等。針對不同的危險因素，各個干預模式在干預單位、干預方式、干預技術等方面的側(cè)重點也各有不同。我國社區(qū)慢性病管理尚處于探索階段，完善的干預模式還不成熟。本文就常見的慢性病干預模式及各自的特點作簡要綜述，為我國慢性病干預研究提供參考。

慢性病干預是以慢性病患者作為干預對象，對其采取有效的慢性病預防及控制措施。干預對象單位的選擇對干預措施有計劃、有組織的實施有重要意義。目前常見的干預單位主要包括以社區(qū)、家庭以及自我個體。

1.1 社區(qū)干預

社區(qū)衛(wèi)生工作是慢性病防治的前沿，以社區(qū)為干預單位實施慢性病防治是提高居民生活質(zhì)量積極而有效的方法。社區(qū)干預模式，對社區(qū)內(nèi)慢性病病人實施有計劃、有組織的活動，從而創(chuàng)造有利健康的環(huán)境、改變?nèi)藗兊牟涣夹袨楹蜕罘绞剑档臀ｋU因子水平，以達到預防疾病、促進健康、提高生活質(zhì)量的目的[13]。社區(qū)干預方法主要包括行為干預、心理干預、健康教育等。

1.2 家庭干預

家庭干預模式的特點是以家庭為最小干預單位，對患者家屬開展疾病知識的教育，或在此基礎上結(jié)合醫(yī)務人員定期家訪、實施訓練，以加強患者的治療依從性，從而達到改善生活質(zhì)量的目的[8]。家庭是社會支持最重要的組成部分，健康和諧的家庭環(huán)境是提高生活質(zhì)量的基礎和前提[14]。同時由于慢性病存在知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”情況[15]，將

干預對象擴大到家庭成員層面有利于更好地控制慢性病的發(fā)展及管理。家庭干預的內(nèi)容主要包括認知干預、行為干預及心理干預。慢性病單純藥物的治療效果并不十分理想，例如高血壓病，它與心理和社會因素有密切聯(lián)系。因此，家庭干預的應用越來越受到人們的重視。對嘉興市某院66例中青年高血壓患者家庭干預的研究顯示，實施家庭干預后，患者家屬了解了健康飲食、按時服藥的重要性，患者的血壓控制及服藥依從性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指個人在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下完成包括生理、心理、社會等方面的衛(wèi)生保健活動，強調(diào)患者以個體為干預單位，主動參與管理自身健康狀況。慢性病自我管理的具體實施在不同個體、社區(qū)之間存在差異。英國慢性病自我管理的實踐主要包括幫助患者正確認識自身的疾病狀況，制定個人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓教育等，從而加強患者在認知、營養(yǎng)、心理及溝通等方面的自我管理能力[16]。黃麗勃[17]在社區(qū)高血壓患者自我管理干預研究中強調(diào)社區(qū)醫(yī)師與個人的合作，在社區(qū)醫(yī)師的指導下主動發(fā)現(xiàn)自身癥狀、個人行為危險因素、心理情緒等方面面臨的問題，進而在判斷和分析問題后進行自我評估，與社區(qū)醫(yī)師共同商討治療方案，隨時反饋問題，提出解決辦法，進行有效的自我管理。

國外社區(qū)較早應用慢性病自我管理，且慢性病病種的覆蓋面也逐漸擴大。國外一項關于關節(jié)炎患者自我管理干預的研究顯示，自我管理有助于改善關節(jié)炎患者的活動，促進放松行為[18]；英國1項為期5年的慢性病自我管理研究顯示，成功的自我管理可促進患者的健康行為，減少就醫(yī)時間，在自我管理的基礎上增進與專家的溝通，有助于強化個人知識及技巧以期達到有效的管理長期帶病狀態(tài)[16]。近年來，我國部分社區(qū)也嘗試在社區(qū)慢性病患者中推行自我管理模式。傅東波等[19]對上海慢性病自我管理項目實施效果評價的研究結(jié)果顯示，采取自我管理項目的干預組在自我管理行為、自我效能及部分健康狀況方面得到改善，并減少了就醫(yī)次數(shù)。于普林等[20]對社區(qū)高血壓患者的自我管理研究顯示，干預組在健康知識知曉率、膳食及健康狀況方面均有明顯改善。

2 干預方式

近年來，我國居民所處的生態(tài)環(huán)境、生活方式均發(fā)生了很大的改變，各種危險因素促使慢性病的發(fā)病率迅速上升，它已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。許多地區(qū)已嘗試推行慢性病的干預工作，實踐證明，針對不同的目標人群開展疾病防治和心理、行為的健康教育活動，通過改變生活方式和行為習慣的綜合干預方式往往能取得良好的效果。

2.1 行為干預

行為干預旨在改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞郊靶袨榱晳T，其內(nèi)容主要包括建立合理的膳食模式，限制鈉鹽的攝入，控制吸煙、飲酒，同時注重參加適宜的體力活動。家庭干預模式中的行為干預是以改變整個家庭的不良生活方式及行為習慣為目標，通過向家屬講解合理的膳食模式、煙酒對疾病的危害等改善家庭的不良行為，并要求家屬督促患者按時服藥，定期復診。在眾多行為干預理論中，行為轉(zhuǎn)變理論模式在糖尿病健康教育和行為干預上被廣泛應用并取得了一定成效[21]。此外，國際上也開始探索行為階段改變模型在健康行為干預中的應用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干預

心理干預旨在減輕患者心理壓力，保持良好的心態(tài)。心理干預常用的方法有心理支持和放松療法，通過啟發(fā)、鼓勵、關懷、傾聽音樂、放松訓練等方式改善患者的心理狀態(tài)。同時要鼓勵患者參與社交活動，保持一定的人際交往，從而提高生活質(zhì)量。社區(qū)干預模式中常采用心理干預方式，并取得了良好的效果。劉向紅[24]對社區(qū)60例慢性病病人的干預顯示，支持性心理治療可幫助患者減少心理應激，改善健康狀況。家庭心理干預的重點則是患者家屬的心理健康，干預人員需給予家屬心理指導，改善家屬焦慮、緊張等不良情緒，同時要求家屬在患者情緒不良時給予安慰、理解，促進患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指導患者掌握疾病防治知識，提高自我保健和自我護理的能力。社區(qū)作為在結(jié)構與功能上的一個共同體，是開展健康教育的良好平臺。因此，健康教育干預方式是社區(qū)干預模式中較為常見并很受重視的一種干預方式。在社區(qū)舉辦慢性病學習班，組織患有高血壓、糖尿病及腫瘤等疾病的患者參加，利用圖片、影像、廣播等多種傳播方式宣傳，讓廣大居民更直觀的了解慢性病防治知識。根據(jù)患者的病種、文化層次不同，實施群體教育與個別指導相結(jié)合的方式，保障健康知識的普及。一項關于健康教育對社區(qū)慢性病管理的研究顯示，經(jīng)過健康教育，社區(qū)離退休人群吸煙、飲食偏好、少運動、心理不平衡等情況得到了很大改善[25]。開展家庭健康教育，以提高患者家屬的健康意識為目標也很有實際意義。對家屬進行健康教育，使他們了解疾病的相關知識，如疾病的危險因素、護理知識、識別疾病惡化的先兆等，提高家屬對疾病的認知程度。

2.4 健康促進

健康促進是指盡最大可能讓人們的精神和身體保持在最佳狀態(tài)，其宗旨是使人們了解健康知識，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的選擇[26]。健康促進理論作為一套實用策略需要廣泛的社會聯(lián)盟作為支持，不僅要開展教育、組織管理等干預工作，還需有相應法規(guī)政策配合。因此健康促進干預方式主要應用于社區(qū)干預模式。社區(qū)健康促進的內(nèi)容包括制訂指導和管理健康策略的政策，加強政策與環(huán)境的支持，開展社會動員，調(diào)動基層組織的積極參與，并對基層醫(yī)護人員的知識和技能進行教育培訓，對社區(qū)人群展開健康教育。社區(qū)健康促進是促進社區(qū)人群健康、改善慢性病患者生活質(zhì)量的有效手段。胡運紅等[27]對健康促進在社區(qū)慢性病管理的一項研究顯示，實施健康促進的慢性病患者在健康知識知曉率、藥物治療依從性、身體健康狀況方面都有所改善，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。芬蘭冠心病發(fā)病率最高的北家里里地區(qū)運用健康促進模式使20年里35～64歲男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干預技術

隨著慢性病干預工作在我國的開展與推進，人們已開始不斷探索新的干預技術以更好的實現(xiàn)慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技術

慢性病知己健康管理模式的核心技術即為知己健康管理技術，與其他干預模式相比，該技術的運用是知己健康管理模式最大的特點，也是該模式的重要組成部分。知己健康管理是針對慢性病患者實施的一種新的管理方法，它是世界衛(wèi)生組織提倡的一種從合理飲食、適量運動的健康理念發(fā)展出來的量化管理技術。知己健康管理的特點是針對個體，通過個性化的信息收集進行全面的分析與評估，旨在預防并糾正不良生活方式，并在評估的基礎上促進對象參與制訂個體管理方案，在管理者指導下改變不良行為從而改善自身的健康。知己能量監(jiān)測儀是量化行為的有效工具，它采用運動加速度傳感器原理來監(jiān)測人體運動時消耗的能量，并直觀地以能量千卡值形式顯示出來[9]。此外，知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統(tǒng)軟件作為一項新技術也被應用于知己健康管理中。該軟件通常與知己能量監(jiān)測儀結(jié)合使用，將運動數(shù)據(jù)與飲食內(nèi)容輸入軟件中進行自動化分析，便可準確得到各項指標，從而清晰的掌握患者的運動行為及飲食習慣，做出合理的干預[9]。這一技術有效地避免了服從的盲目性，有利于促使干預對象自覺按運動與飲食的指導方案去實施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習慣的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者對疾病的認識及對自我健康行為的重視，改善了他們的飲食習慣、吸煙量，并形成了規(guī)范服藥等良好習慣。

3.2 契約管理技術

契約管理是指患者按自愿的原則簽訂保健合同，以契約的形式將醫(yī)患之間的責任和義務加以固定[30]。研究表明，契約制度有利于建立醫(yī)患之間穩(wěn)定而又相互信任的關系，加強患者合理用藥等遵醫(yī)行為，提高患者對慢性病管理的認同[31]。由于契約管理技術可建立更加牢固的醫(yī)護關系，因此，當干預對象人數(shù)多、依從性差時可重點采用該技術進行管理。

3.3 載體干預技術

對慢性非傳染性疾病的干預，有研究人員提出載體干預技術，即以實物為載體，攜帶健康信息進行反復刺激，長期連續(xù)地對某一種或幾種危險行為實施良性誘導，從而有效地預防控制慢性病的發(fā)生及發(fā)展，干預一定時間后再進行效果評價[32]。載體干預技術的實施需在經(jīng)濟發(fā)達、人們生活水平較好的地區(qū)進行，以便能夠承擔載體干預所必需的費用。另外，優(yōu)越的政策環(huán)境、人們的衛(wèi)生健康意識也是載體干預技術實施的有利因素。

對慢性病患者采取適當?shù)母深A措施可幫助慢性病患者掌握相關知識、促進健康行為、改變不良生活方式，從而提高生活質(zhì)量。慢性病在我國普遍流行，研究有效的干預模式對控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展有重要意義。目前，國內(nèi)外對常見干預模式在干預單位、干預方式及核心技術等方面已進行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但對于這幾種模式的可行性、管理成本以及眾多干預手段的交互作用還需進一步的研究與探索，為選擇最優(yōu)的干預模式提供科學依據(jù)。

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