醫療行業研究精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇醫療行業研究，期待它們能激發您的靈感。

篇1

關鍵詞:財務審核;醫療保險;應用;研究

一、醫保財務審核中存在的問題

(一)財務審核職能交叉，無法發揮監督合力作用對于醫療保險的審核監督需要多方共同參與，然而當前醫保管理單位與外部監督部門之間未發揮聯動作用，對于醫療保險的審核監督權限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現職能重疊的現象，在審核手段和流程上也缺乏統一規劃，由此導致對于醫保的審核難以發揮應有效果。

(二)審核依據缺位當前有關城鄉居民醫保的審核尚未形成完善的制度章程，相關法律法規仍需完善，對于醫保的審核主要依靠醫保部門、財政部門、審核部門等，但是對于審核的權責沒有明確細化，加之醫保規模增加迅速，也在一定程度上加大了醫保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫保單位進行審核，同時也需要外部監督力量輔助。

(三)監督方式滯后1．回顧性監督當前對于醫療保險的監督多為事后監督，無法起到事前防范作用。部分醫院采取的違規操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發現，通過醫保統籌系統監控也僅僅只能看到表象問題。以某醫療單位為例，利用醫保大數據篩查發現異常，經多方查證發現一起套刷患者醫保賬戶為妻子治療的事件，同時還存在將不包含在醫保支付范圍內的項目納入醫保進行支付的現象等，諸如此類現象造成了大量醫保基金損失，通過事后監督能夠追回的金額相對有限。2．支付方式不合理雖然當前相關部門在不斷推進支付方式改革，但是實際執行效果有限，僅僅是增加費用限制標準，實際上仍是按照以往的項目付費來結算，按項目收費對醫療機構來說方便管理，對患者來說，做了哪些項目、各項目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項目收費難以約束醫療行為，容易導致重復檢查、過度檢查等現象，不利于控制醫療費用。另外，為推動醫保支付方式改革，國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(〔2017〕55號)，要求采取按病種支付的方式，以病種為計價單位向患者收取費用，實行“一價清”，但是由于按病種付費管理的病種相對有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費的方式，由此導致執行效果并不理想。

(四)審核對象存在違規風險在醫療保險審核過程中發現參保者道德風險和醫保定點機構誘導風險需求是兩大關鍵點。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規范使用醫保卡進行報銷，一些參保人員違規套現，如一些人員冒用他人醫保卡，或通過醫保卡虛假診療、串換藥品等，都使得醫療保險面臨較大損失［1］。由于我國當前的醫保系統尚未實現全面跨地域聯網，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進行私下交易。如某醫保局通報的11起醫保基金違規違法案例中，主要涉及非醫保藥品串換藥品、超執業范圍開展診療服務、重復收取費用、盜用他人醫保卡盜刷醫保基金、非醫保病種騙取醫保基金、過度治療等行為;又如某衛生所負責人何某某在村所醫院信息系統內設置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據患者就診情況，將醫保目錄內藥品、耗材和非醫保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫保基金共123760元。第二，存在醫保定點機構誘導需求現象。部分醫療定點機構為其提供的服務設置收費標準，并允許獲取額外收益，就會在一定程度上使醫療服務頻次增加，進而導致醫療費異常攀升。部分公立醫院為調動醫護人員積極性，采取以科室收入來衡量獎金額度的方式，由此導致醫護人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復檢查、過度診療等，更有甚者將醫保基金用于支付自費項目，吃回扣，如此種種，不正當的欺詐醫保費，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫保設置的本意。

二、影響醫保財務審核的因素

(一)審核主體不完善對于醫療保險的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協同發揮作用，共同審核醫保基金運行過程的規范性和合理性，然而當前不同醫療保險審核監管主體之間溝通不暢，信息不對稱，未建立共享的醫療保險審核體系，由此常常出現多頭管理或者職能交錯的情況，導致在審核工作過程中相互推諉，無法發揮監督的合力作用。部分審核人員缺乏風險防范意識，沒有定期對醫療機構營業額增長情況進行事前審查，及時發現風險，而是接到舉報之后才處理問題。

(二)制度失效為強化醫保單位內部管理和約束，保障醫保費安全運行，單位制定了《醫保單位內部控制實施辦法》，具體涵蓋基金財務控制、信息系統控制、業務控制等三大部分，但是內部控制制度在實際執行過程中大打折扣，未嚴格落實，由此造成制度失效。主要原因在于單位內控設置的內容更多停留在業務辦理和業務規程方面，而財務方面內控約束機制尚不健全，未有效落實授權審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責任制管理制度，對于財務人員的行為約束弱化;同時對于財務審核的權限多停留在平級之間，未對管理層的權限進行約束。

(三)審核對象信息不對稱審核對象信息不對稱主要是指參保者和醫保單位之間存在信息壁壘，醫保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫保單位尚未實現全國聯網的局限性，在異地大量重復開藥以騙取醫保費。

三、加強醫療保險財務審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時代，醫療保險審核應逐步實現信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統，實現電子化線上審核，改變傳統的事后處理模式，以實現對醫療保險繳納、審核報銷、發放全過程的監督［2］。第一，應重視醫保信息系統基礎管理，可以將醫保單位的信息中心與醫療單位的信息系統實現醫保信息的同步傳輸，同時對醫療單位的藥品庫、診療庫、醫保管理庫等信息要進一步完善。第二，加強對醫療單位藥品的監督力度，醫保單位應將藥品采購、銷售等環節產生的信息納入信息管理中心，由醫保單位進行全程監控，將審核關口前移。第三，升級信息管理中心系統功能，增加智能分析研判功能模塊，系統自動識別和分析醫療機構日常診療過程中的病例、處方、醫療設備等情況，在發現異常后及時預警提示，以防范醫療機構違規行為。

(二)建立獨立的審核機構醫保單位應重視建立獨立的審核部門，增強財務審核的權威性和嚴肅性，從事前、事中、事后三個方面強化審核。其中，事前環節，依托于醫保經辦單位的審核監控系統對醫療單位HIS系統中醫生開給患者的處方或者醫囑等進行監控，在發現超出醫保規則的處方后，系統同步分析并作出預警提示，由此嚴格控制處方中的不規范用藥行為或者違規診療行為，通過源頭把關提升醫保經辦單位對醫保處方的審核效率。事中環節，作為各醫療單位醫保科可以建立審核分析系統，定期對醫院的處方數據進行智能審核分析，可以以單個醫生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫院管理層提供全面的醫保處方分析報告，以提升醫保藥品和收費項目使用的合理性和合規性，以滿足醫保經辦單位的審核要求。事后環節，通過事后追溯統計系統對審核處理結果進行統計和查詢，可以實現多維度查詢，反饋違規患者信息、違規藥物、違規金額等，一方面可以作為醫療單位追責的依據，另一方面可以為醫保單位完善和優化醫保體系提供參考。另外，通過培養復合型人才、充分解讀和熟悉有關醫療保險的政策規定以及強化人員的職業責任感來提升醫保監管部門綜合素質，以此來保證醫保費用繳納、報銷、發放的規范性和合理性。

(三)完善醫療機構風險管控體系為防范醫保風險，強化醫保費監管，可以由醫保經辦單位、醫療機構風控部門、社會監督機構三方聯合搭建風險管控體系。醫院方面，應從源頭把關，在患者掛號過程中，要嚴格規范核對信息，確保醫保卡和身份證信息相符，信息不一致者不能辦理掛號;對于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應要求代辦人員提供相關證明和委托書，并由醫院醫保科詳細記錄相關信息;對于套保、騙保等參保人員，可拉入醫保失信黑名單，各醫院可以共享醫保失信黑名單信息，以此凈化醫保環境，將醫保費用到真正需要幫助的人身上［3］。同時，應加強醫保費的動態監測，可以通過建立分析模型設置風險評估的關鍵指標，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內重復住院率等指標，將住院時間較長、醫療費高的作為重點監測對象，并跟進治療過程，確保合理治療，避免出現過度用藥、過度治療的情況，同時應制定嚴格的規章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫保醫生，應重點關注參保患者的入院和出院指征，減少住院頻次;門診醫生應嚴格按照規定收退費，避免違規收退費情況，以提升診斷準確性。

篇2

[關鍵詞]醫藥福利管理；以藥養醫；醫療保險

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，國務院了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，標志著新一輪醫改的開啟。該《意見》提出了“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。但是，新醫改的實施并未完全解決國內醫療行業中普遍存在的問題，具體可以表現在：①掛號難、排隊時間長；②醫療資源分布不平衡；③醫院信息孤島嚴重；④醫藥未分離，處方藥網售未落地；⑤藥品流通渠道多，藥品價格虛高；⑥醫保異地無法實時結算等。

我國以上醫療現象及問題的存在，給醫療健康行業帶來了巨大的困擾，也導致了我國衛生總費用的節節攀高，各地醫保基金面臨巨大的支付壓力，醫保控費的需求變得非常迫切。醫藥福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是為了控制醫療支出而產生的一種商業模式。醫藥福利管理起源于20世紀60年代，是一個連接患者、醫院、保險、制藥商和藥店之間的第三方中介平臺。它將產業鏈各主體之間的需求與利益進行撮合，并在其中尋求利益平衡點，使各主體能夠有機地整合到一起，形成一個完整的閉環服務體系。

本文將對醫療福利管理的功能體系進行全面的梳理，并分析目前國內相關公司進行PBM業務的實踐情況及PBM公司在國內發展遇到的問題，最后總結出美國PBM模式對我國的借鑒意義。

2 PBM的功能體系

美國的PBM模式經過幾十年的發展，相關的服務已經趨于完善。同時，由于美國存在數十家PBM公司，各自的業務不盡相同，存在著各自的特點，因此在發展的過程有些許差異性，而對于一個功能體系較為完備的PBM公司來說，基本具備如下幾種功能：

2.1 藥品目錄管理

藥品目錄管理是PBM公司管理藥品利益的核心，并且為了鼓勵療效更好、價格更低的藥品進入藥品目錄，PBM公司通過第三方的醫療專家小組評價和制定藥品目錄。藥品目錄可以分為開放式的藥品目錄和封閉式的藥品目錄。開放式藥品目錄列出了推薦的藥品信息和相對應的費用信息以供醫生參考，這些藥品的費用通常是由保險公司和個人共同負擔的，而在推薦的藥品中又通常是由自付費用較少的藥品組成。封閉式藥品目錄只包含經過批準的藥品，并且也只有目錄中的藥物才能夠獲得保險賠付。

由于市場上相同規格的藥品種類很多，制藥商通常都想將自己生產的藥品納入藥品目錄中，這樣才會獲得更高的市場份額。那么PBM公司就可以利用藥品目錄工具與制藥商進行協商，獲得折扣藥價。并且PBM公司的市場份額越大，它與制藥公司的談判能力就越強，就越能獲得更加低折扣的藥價。

另外，PBM也能幫助醫生管理患者的處方集。醫生每天會面對多位患者，不同的患者由于屬于不同的保險計劃，就有可能會有不同的藥品目錄，醫生記住所有的藥品目錄變得異常困難，因此PBM就會根據不同患者為醫生推送合適的處方集，幫助醫生選擇合適的藥品。同時，一些規模較大的PBM公司還擁有自己的藥劑師，為醫生和患者提供用藥方面的指導。

2.2 藥品郵購服務

PBM基本均會為患者提供藥品的郵購服務，這項業務的基礎是建立廣泛的藥品銷售網絡，從而使得藥品的流通渠道層級變少達到藥品價格降低的目的。一般而言，對于高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常會提供3個月左右的用藥量，并且在票據系統中記錄下這些數據，從而確定哪些藥品的供給量比較大，進而能夠通過向藥企大量訂購藥品獲得折扣后給予患者一定的折扣優惠。

另外，PBM在處理藥品訂購的處方單據時，會通過系統自動審核這些藥品是否包含在患者保險計劃的藥品目錄中，同時會有專業藥劑師團隊審核藥品之間是否有相互作用從而影響患者的健康，然后藥劑師會將注意事項寫在藥品標簽上后再對藥品進行包裝和郵遞。

2.3 電子處方

PBM具備完整的處方流轉信息網絡及藥品信息網絡。每當患者前往醫院看病時，醫生都會開具電子處方，該處方可以經由醫院的系統首先流轉到PBM系統中，PBM先對處方進行處理和評價，然后再將處方傳送到藥店的網絡中，藥店的系統在調用患者的處方后，可以直接向患者出售處方藥品，患者無須攜帶任何紙質的處方單，這就加快了醫院處理處方的效率，節省了成本。

電子處方中的藥品信息、診斷信息、費用信息等形成了豐富的患者健康數據。通過掌握大量的患者健康數據后，可以對某一地區患者的疾病及用藥情況進行分析，可以控制不同種類藥品的購買規模，幫助制藥商制訂生產計劃，還能幫助政府進行疾病防控。同時電子處方信息的實時監控，還能實時提示醫生所開的處方是否符合藥品目錄，規范醫生的處方行為，防止“以藥養醫”的現象產生。

2.4 普通藥的使用

在美國，專利藥品是受美國專利局保護的，一般具有20年的專利保護期限，僅能由專利申請的那一家制藥商生產。普通藥是相對專利藥而言的一種替代藥品，在專利藥的專利受保護時限期過之后，美國食品和藥物管理局（FDA）⒒嵩市砥淥制藥商制造與專利藥同規格、同藥效的普通藥，并且美國食品和藥物管理局會公開所有獲批進入市場的普通藥，而沒有獲批的普通藥則無法進入市場銷售。一般來說，藥理等價性、生物等價性、治療等價性三大原則會被FDA用來檢驗普通藥能否替代專利藥。

一般來說，患者基本都有保險，因此在治療的過程中通常會由保險公司支付大多數費用，且由于自身醫療知識的不足，患者也很少能夠干擾醫生的處方行為，這就會導致醫生或者藥劑師為了逐利而產生過度醫療的現象。因此，PBM會有各種方式來鼓勵患者使用低成本的普通藥。在和保險公司合作的過程中，推出共付機制的保險，根據不同的藥品，設置不同的自付費用比例，如提高患者對專利藥的自付費用，對使用普通藥的患者提供較高的報銷額度，并且對于使用普通藥處方的醫生或者藥劑師給予一定的補助等。PBM的系統可以自動篩選那些能夠代替專利藥的普通藥，從而幫助醫生或者藥劑師制定相關的處方。

最后，國內商業保險發展緩慢。目前國內商業保險公司的健康保險產品基本處于微利或者虧本狀態，這一方面是由于保險公司與醫院對于患者身體健康狀況的信息不對稱，從而導致健康險費率制定困難。這種信息不對稱的原因產生于國內信息化建設的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法規，導致保險公司會面臨巨大的道德風險。另一方面，國內保險公司的健康險產品同質化現象很嚴重，缺乏相關創新產品，這也導致陷入了惡性競爭，互相壓低價格導致行業的惡性循環。

4 美國PBM模式對我國的借鑒意義

美國PBM模式經過幾十年的發展，已經形成了較為完善的服務模式，并且也在保險費用控制方面取得了不錯的成效。因此，我國在醫療改革實踐中可以借鑒PBM的成功經驗，以信息化為基礎，健全法律法規體系以破除以藥養醫機制，推進商業保險發展，建立合理的商業模式，從而推動我國醫療健康行業的發展。

4.1 建立健全的法律法規體系

實現我國醫療健康行業的快速發展，首先需要建立健全的法律法規體系，實現醫藥分離，完善補償機制。我國“以藥養醫”機制的存在，一直是困擾醫療改革的一大難題，各方利益難以平衡，改革阻礙頗大。在PBM的模式中，醫生因有補償金額的存在有動力為患者降低醫藥費用，且醫生的處方行為也會受到PBM系統的審核和評價。因此要實現醫藥分離，首先需要政府加強責任，切斷醫療和藥品之間的利益鏈，加快醫藥分離改革。其次，完善醫療補償機制，讓醫生能夠獲得合理的醫療服務報酬。最后，明確醫療、醫藥、醫保的相互責任，減少利益沖突，實現“三醫”聯動。

4.2 推進商業保險的發展

PBM模式能夠在美國獲得快速發展的原因是商業保險因素。美國商業保險發達，保險的市場化運作為PBM的發展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能夠獲得強大的醫療費用支付方。因此，我們國家也需要快速發展商業保險，彌補基本醫保的不足。特別是針對醫保基金虧空嚴重的地區，可以試點醫保與商保合作的模式，讓商保公司托管醫保基金，審核醫保理賠申請，合理控制醫保支出。

4.3 推動信息化建設，建立合理商業模式

首先，是平臺化運作，實現資源跨界整合、費用跨區域結算、信息跨界交互。我國醫療機構之間的信息相互獨立，醫保跨地區結算仍未實現。通過借鑒PBM理念，我國衛計委可以統籌全國的居民健康信息化的建設，建立全國范圍內居民健康信息檔案，并實現各地區、各級醫院之間醫療信息的互聯互通，并為跨地區醫保結算奠定基礎。其次，是提供一站式的醫療費用結算解決方案，提高效率，滿足患者體驗。我國患者在就醫購藥過程中重復排隊付費且商保報銷手續煩瑣。通過借鑒PBM理念，推動費用結算和商保報銷自動化、智能化、提高效率。再次為患者提供資金擔保，先行墊付藥費，事后與保險公司結算。我國的醫保結算和商保報銷均采用事后結算流程，結算周期長，報銷手續煩瑣。通過借鑒PBM理念，實現醫保和商保墊付，縮短到賬時間。

參考文獻：

[1]Garis R I，Clark B E，Siracuse M V，et al.Examining the Value of Pharmacy Benefit Management Companies[J].American Journal of Health System Pharmacy，2004，61（1）.

[2]Olson B M.Approaches to Pharmacy Benefit Management and the Impact of Consumer Cost Sharing[J].Clinical Therapeutics，2003，25（1）.

[3]高t玉，周利生.美國藥品福利管理模式的科學價值及其在我國的應用[J].價格理論與實踐，2014（5）.

[4]楊莉，周順華，李野.美國藥品福利管理者淺析[J].中國藥房，2006，17（2）.

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關鍵詞：醫療器械；服務貿易；研究

中圖分類號：R197.39 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）04-0-01

進入21世紀以來，生物醫學步入了高速發展期。生命科學的發展不僅僅提高了人們的健康水平，以帶來了醫療服務水平以及醫療裝備的提升，醫療器械在疾病的診斷，治療中發揮著越來越大的作用。醫療器械行業作為高科技領域的生力軍，成為新的國民經濟增長點[1]。醫療器械行業甚至成為了國家制造業發展水平的重要標志。改革開放的30多年間，我國醫療器械制造業實現驚人的發展[2]，但我國但要想成為醫療器械行業強國，我國醫療器械行業還需推動產業結構優化，向產業鏈高端高端延伸。伴隨著產品的技術升級以及市場需求的多樣化延伸，醫療器械行業的服務貿易將對我國醫療器械產業結構優化起到越來越重要的作用。

一、醫療器械服務貿易的發展趨勢

我國學者曾提出了服務型制造的概念[3]，它是制造與服務相融合的新型產業形態，是一種新的商業模式和生產組織方式。高新技術產業中將服務與制造相互融合，一方面企業通過相互提供工藝流程級的制造過程服務，合作完成產品的制造；另一方面企業通過為制造企業和客戶提供覆蓋產品全生命周期的業務流程級服務，從而為客戶提供全面的產品服務。服務貿易正是從貿易分工中分離出來的區別貨物貿易的一種非實物交換。

目前，全球產業結構正在由“工業型經濟”逐漸轉向“服務型經濟”；同時生產業開始迅猛發展，并在促進制造業發展和提升區域競爭力方面發揮重要作用。生產業的迅速增長是全球分工和制造廠商內部服務活動外部化的結果。目前，全球GDP的58%來自于服務業，尤其發達國際服務產業比重更高，一般占到其GDP的60%-80%，中等發達國家為50%～60%，服務貿易在國際貿易中的比重達到了25%[4]，并且增長勢頭迅猛。醫療器械行業服務貿易的將在以下方面上有所發展：

1.在服務范式上，從傳統的標準化服務向定制化服務轉變。隨著醫療服務的深入發展，醫療器械產品的多樣化和個性化也越來越受到重視，這就對醫療器械行業的服務貿易產生了更高的要求，面向顧客而言，為了爭奪市場，企業必然推出其個性化的服務；為了改進產品的質量與適用性，醫療器械企業也必然會引進基于產品全周期的定制化服務，有針對性的提高企業自生競爭力。

2.在交易方式上，也由一次易變為長期的基于關系的交易。由于醫療器械產品的特殊性，所以產品不同于其他的商品，僅僅只需一次易即可，醫療器械的交易涉及到產品的使用、調試、維護、以及反饋等等，是基于長期的交易，服務貿易的發展，將為企業更好的實現這種長期合作，增強企業的市場競爭力。

3.企業產品從單純的實物產品變為“產品+服務”。現如今醫療器械已經成為了醫療服務的重要支撐，先進的醫療服務對醫療設備的依賴度越來越高，所以這就要求醫療器械企業的產品不僅僅是實物產品，還應該圍繞著醫療服務為主題，提升產品的綜合質量。

4.企業從注重成本和效率變為關注客戶的滿意度。在當今國際市場，成本效率固然重要，但是醫療服務往往更加關注顧客的滿意程度，醫療器械行業內服務貿易的推廣有助于推動企業轉變理念，爭取顧客。

二、我國醫療器械服務貿易對產業的影響

對于醫療器械制造企業來說，服務轉型對整個行業的競爭格局產生了很大的影響，下面分別從消費者、供應商和行業內現有競爭者三個方面，分析醫療器械行業服務貿易對于產業的影響。

1.消費者。在服務型制造模式下，醫療器械制造企業從傳統的為顧客提品模式，向為顧客提品服務系統的進行轉變。在這種模式下，顧客將更加接受這種基于顧客關系和產品周期的服務貿易，形成企業的比較優勢，有助于企業獲得顧客忠誠度，而且顧客會在潛意識認可這種服務的擴展，逐漸獲得更多的市場份額。

2.供應商。醫療器械制造企業向知識密集型的創新型企業轉變是企業發展的關鍵，然而企業的有限資源卻難以支撐其在各個環節各個階段都具有競爭力，基于提升管理效率和發展核心競爭力的考慮，企業對于生產產生了極大的需求。 以制造業的需求為驅動，外部生產市場逐步形成，企業開始將非核心業務外包給專業的生產供應商，以提高核心競爭力。分工的細化，將對我國醫療器械行業的結構優化起到重要作用。

3.競爭者。利用服務貿易中的優勢資源，醫療器械生產企業主體能夠改善管理效率，在更廣闊的范圍內尋找具有比較優勢的制造和服務資源，降低制造成本，提高生產效率，控制生產投資風險，加強企業應變靈活性[5]。同時服務型制造企業能夠更好地在制造環節進行業務流程協作，實現企業創新水平的提高，生產出技術復雜度更高、創新性更強的產品，從而在行業市場中獲得競爭優勢。

三、總結

我國醫療器械產業正處在國際醫藥市場空前繁榮的大環境下高速發展，也處在產業結構升級的關鍵時期，現有的高污染、高能耗等生產方式將難以支撐醫療器械制造業的持續快速發展，由此我們開始關注如何通過發展服務型制造迅速提升制造企業的競爭力，實現由制造大國向制造強國的轉變。這已經成為服務貿易經濟背景下，我們迫切需要解決的問題之一。通過制造與服務的融合，為我國醫療器械行業轉型提供了一個良好的契機。制造企業的服務轉型改變了傳統的行業競爭格局： 醫療器械行業中現有競爭者的價值鏈不僅僅圍繞著產品，而是向服務領域延伸；消費者參與產品的開發設計等生命周期的全過程，并希望得到個性化和專業化的產品和服務；行業分工的更加細化催生了供應商專業化程度，提高整體協作能力；產品差異化和顧客參與提高了顧客忠誠度，使得替代品的直接威脅減少；潛在進入者可以通過整合市場資源，迅速獲取競爭優勢。醫療器械行業內服務貿易的繼續深入開展將對行業內技術和產品結構優化提供了另一種角度的解決辦法。

參考文獻：

[1]李小敏,陳德棉.醫療器械行業核心競爭力分析 [J].現代管理科學,2009(02):61-63.

[2]卜綺成.振興有望-我國醫療器械30年回顧[J].中國醫療設備,2008(09):97.

[3]孫林巖,李剛,江志斌等.21世紀的先進制造模式——服務型制造[J].中國機械工程,2007(19):2307-2312.

[4]劉旭 我國服務貿易發展現狀、問題及對策[J].國際商務財會,2012 (01):12-15.

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關鍵詞:大數據；體系架構；醫療衛生

1引言

隨著“互聯網”+、大數據、云計算和物聯網等新興技術的不斷發展和應用，醫療衛生領域的信息化程度和水平不斷提升，隨之產生的相關醫療數據也呈現爆炸式增長。醫療行業作為國家和社會發展的基礎行業，其醫療數據蘊含著著巨大的價值。通過大數據技術可以有效地處理醫療衛生行業日益增長的各種數據，為整個醫療衛生行業的發展提供有效地決策支持。

2醫療大數據概述

2.1醫療大數據的概念。大數據(BigData)，通常是指多源異構、跨域關聯的海量數據集合，其數據量特別大、數據形態眾多、數據結構復雜，使用傳統的軟硬件及算法難以進行數據的存儲、處理和分析。醫療大數據是傳統大數據的衍生，指在醫療行業所產生的海量數據，包括患者就醫、醫療服務、衛生管理和醫學研究過程中產生的以患者為中心的眾多數據[1]。2.2醫療大數據的特征。醫療大數據不僅具有傳統大數據的5V特征，即Vol-ume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多樣）、Value（低價值密度）、Veracity（真實性），還具有以下六點特有的特征[2-4]：（1）醫學術語的復雜性。在醫學領域中，醫學術語涉及國外和國內醫學術語以及外文與中文表達表述方式，存在術語標準不統一不精確、更新速度快等問題，使得醫學術語和醫療數據在文字表達和語義方面復雜繁瑣，尤其體現在我國的中醫藥領域的醫學術語的復雜性。（2）醫療數據的多維性。患者在醫院就醫過程中，圍繞著患者為中心，醫療數據會從多個維度產生，如醫生從診斷治療維度產生數據、醫技從檢查檢驗維度產生數據、護士從護理維度產生數據，數據的產生格式和要求不同，使得同一醫療行為存在多重維度的數據展示。（3）醫療數據不完整性。不管是手工記錄還在借助于電子化方式記錄醫療數據，均會由于各種原因導致數據記錄不全或記錄中出現紕漏缺失的情況存在，使得醫療數據不完整。（4）醫療數據的時序性。患者的就診和治療行為往往是多次的，不同的時間產生的不同醫療數據具有一定的時序性。此外，患者的檢查數據如心電圖數據等也都與時間有關。（5）醫療數據的隱私性。醫療數據中往往包括患者的隱私，如基本信息、健康狀況等，這些隱私數據分布或隱藏在不同的地方，醫療大數據通過數據分析和挖掘，可能獲得比較完整的患者隱私情況，使得醫療數據的隱私性呈現暴露化狀態。（6）醫療數據的冗余性。醫院在信息化建設過程中，由于廠家的不同、上線時間各異，信息孤島普遍存在，同一患者在不同的信息系統中會產生重復的數據，這些數據分散存儲在不同的系統中，使得醫療數據具有冗余性。

3醫療大數據應用體系架構

大數據技術已經應用在很多行業和領域中，通過分析和借鑒其他行業的大數據應用情況認為，醫療大數據應用體系架構應主要包括數據采集、數據存儲、數據分析、數據交換共享和數據應用五個層次，以及標準規范體系、數據治理體系、運維管理體系和信息安全體系四個體系[5-7]。醫療大數據應用體系架構如圖1所示。3.1體系架構的五個層次。3.1.1數據采集。數據采集的目的是采集醫療衛生機構所產生的數據，主要從各級醫療機構、公共衛生機構、醫療保險機構、全員人口信息庫、居民健康檔案、電子病歷信息庫和其他數據來源處采集醫療數據。醫療大數據的采集通常分為集中式采集和分布式采集，其中最關鍵的就是數據的采集、清洗、轉換、裝載，獲取高質量符合需求的數據。3.1.2數據存儲。數據存儲是大數據技術的重要環節，醫療大數據量級別通常為TB至PB級別，存儲方式包括結構化存儲方式、非機構化存儲方式以及分布式文件存儲方式，其中結構化數據通常存儲在關系型數據庫（RDBMS）中，常見的關系型數據庫包括ORACLE、SQLSERVER、DB2等，非機構化存儲方式需要用到NoSQL等技術，分布式文件存儲方式可以通過Hadoop等技術實現。在醫療領域，PACS數據、電子病歷、隨訪數據等主要以圖像或文本形式存在。3.1.3數據分析。數據的分析方法是大數據技術的關鍵核心，主要包括三種方式：一是以分類、聚類、特征分析、關聯規則、多維分析、回歸分析為主的傳統分析方法，二是以機器學習、數據挖掘、語義搜索、自然語言處理的智能分析方法，三是以自定義分析為主的分析方法。大數據分析由于數據海量，傳統的分析方式效率低下，因此智能分析方式是目前的主流數據分析方法。在醫療領域針對電子病歷的自然語言處理技術和面向PACS圖像的語義分析技術日益成熟。3.1.4數據交換共享。數據交換共享不僅要滿足數據共享集成功能，實現數據的集中采集、分揀下推等，還需要很好的支持面向分布式的SOA架構，支持基于WebService、文檔、DB等多種模式的更具有廣泛意義的數據交換。實現業務內部的緊耦合、業務之間的松耦合，支持各種標準和接口規范，實現核心基礎服務平臺、各應用系統的集成和數據交換共享。3.1.5數據應用。數據的應用主要包括政府部門應用、醫療機構應用、社會公眾應用和行業企業應用四個方面的應用。政府部門應用主要包括智能監管、決策支持、輿情監控等，醫療機構應用主要包括輔助診療、精準醫療、臨床科研，社會公眾應用主要包括個性化診療、慢病助治，行業企業應用主要包括藥品研發和健康保險等。3.2體系架構的四個體系。3.2.1標準規范體系。醫療大數據應用體系架構的設計以數據處理為核心，在國家標準、行業標準、管理規范、技術標準和信息標準的基礎上制定并完數據接口標準規范、數據交換標準、元數據信息標準、數據采集規范、數據管理制度、數據質量規范等，建立醫療大數據應用體系的標準規范集。3.2.2數據治理體系。數據治理是對數據的全生命周期管理，主要包括兩個方面：一個是數據質量核心領域，二是數據質量保障機制。其中，數據質量核心領域的內容包括數據服務、數據質量、主數據、元數據、數據全生命周期、數據模型、數據標準和數據安全等，數據質量保障機制包括章程制度、組織、流程和IT技術應用等。3.2.3運維管理體系。運維管理體系是保障整個應用持續正常運行的基礎，主要包括管理對象、組織結構、服務流程、服務內容、響應措施和制度規范等。針對網絡、主機、存儲、數據庫系統、中間件、終端外設運維等多個方面，建立持續改進的運維管理體系。3.2.4信息安全體系。信息安全管理體系涵蓋安全策略、訪問控制、信息安全組織、物理和環境安全、通信和操作安全、信息安全事件管理和業務連續性管理等，從規章管理制度和信息安全技術等方面構建全面的信息安全體系。

4醫療大數據的應用場景

4.1政府部門應用。在決策支持方面，傳統的決策支持容易受主觀因素影響，醫療大數據技術以數據為基礎，以挖掘和分析為手段，能夠客觀全面地綜合決策。政府部門主導的各級醫療大數據中心的建設匯集了海量的醫療數據，通過大數據技術宏觀調控，調整各地醫療資源分配，同時為政府部門制定有關政策提供客觀的依據。在智能監管方面，通過事前數據提示控制、事中數據監控管理、事后數據分析評價，全流程智能監管整個醫療行為的各個環節，對各醫療機構進行宏觀評價和智能監管。在輿情監控方面，通過大數據技術自動采集和分析相關醫療數據，通過自動分類聚類以及提前預警，為合理處理醫患關系，引導正確輿論提供支持。4.2醫療機構應用。在輔助診療方面，通過醫療大數據技術全面收集病人的在院體征、影像、隨訪等數據，綜合多學科數據輔助診斷和治療，建立臨床大數據知識庫，輔助臨床工作者診斷、治療和用藥。在精準醫療方面，大數據技術在精準診斷、精準治療、精準用藥、精準預防環節中，通過基因測序精確存在問題的基因片段，使用靶向用藥精準治療，實現最佳診療方式。在臨床科研方面，臨床科研工作者常常面臨數據獲取難、數據量小、數據不全的問題，通過醫療大數據技術使用大數據搜索引擎可以一站式獲取相關數據，利用大數據的分析方法和計算能力，探索新的醫療科研領域。4.3社會公眾應用。在個性化診療方面，醫療大數據技術與移動互聯網技術相結合，通過手機應用程序和可接入網絡的可穿戴移動設備等，可以實時獲取個體的各項體征數據和指標，使用大數據統計和分析技術給個體予以提醒和指導，使個體實時了解自己的健康狀況，及時就醫診療。在慢病助治方面，尤其針對腫瘤患者、高血壓患者、糖尿病患者等受眾診療和用藥周期長，需要長時間監控各項指標，利用醫療大數據技術可以從歷史數據、實時監控和預測數據等多個方面輔助慢性病治療。4.4行業企業應用。在藥品研發方面，通過醫療大數據技術在藥品研發前期可以通過對受眾進行大數據的需求調研、指標采集等以決定研發方向和投入，在藥品研發過程中可以通過大樣本和大量數據臨床試驗數據以確定藥品的效果，在藥品臨床使用階段可以通過臨床大量患者的使用反饋效果不斷改進藥品，在藥品上市階段可以通過大數據技術做好市場規劃和預測。在健康保險方面，通過醫療大數據統計和分析可以獲取特定疾病的總體情況以及患者對于各類保險的需求，有針對地開展健康保險業務。

5醫療大數據應用面臨的挑戰

目前，醫療大數據的應用仍然處于初級起步階段，面臨很多問題和挑戰，主要包括：（1）機制和標準不完善，國家關于大數據已經出臺了很多指導性意見，但是涉及到具體的建設標準和技術規范還需要進一步細化完善，此外由于信息化建設過程中廠家各異，標準規范也各不相同；（2）關鍵技術需要突破，一是大數據的整合技術，尤其是針對醫療行業中的大量非結構化數據，二是大數據的存儲技術，主要是分布式存儲架構的建設，三是大數據的分析技術，對文本、圖像等醫療數據的分析方法和能力需要創新；（3）數據的整體質量不高，由于我國的信息化建設的逐步進行的，在實際的建設過程中，基礎數據缺失、數據錯誤等問題廣泛存在，利用大數據技術采集匯總后的整體數據質量不高；（4）數據安全和隱私有待加強，醫療數據具有很強的隱私屬性，是一類比較特殊的數據，如何從管理和技術層面保障大數據的安全隱私是現實面臨的問題之一；（5）復合型人才的缺失，醫療大數據的建設和應用，不僅僅需要計算機與信息領域的專業人才，還需要對衛生管理、臨床醫療、統計分析等方面有深入的了解，復合型人才的培養是大數據技術在醫療衛生行業應用過程中重要的環節[8-9]。

篇5

關鍵詞：商業健康保險；醫療行業；融合

中圖分類號：F840.684；C913.7 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-0000-02

一、醫療行業現狀及存在的問題

1.看病難、看病貴

醫療衛生服務關系國計民生，公立醫院的公益性呈現出公平、普惠、非營利的基本特點[1]。但自從我國醫療衛生服務改革至今，醫院越來越注重對于自身利潤的追求，由此而引發醫療消費上漲過快，人民群眾普遍感覺“看病難、看病貴”，而這一問題，也已經成為社會不和諧、不穩定的因素之一。

究其原因，第一是由于就醫人數的增多造成。人口數量在增長的同時，經濟也在增長，人們除了滿足溫飽，更多的開始關注健康的維護與疾病的治療。一旦有了疾病，更多的選擇積極的尋醫問藥，到醫院診治。另一方面，現代人們飲食起居無規律，缺乏體育鍛煉的生活方式以及三高的飲食結構導致人們體質下降，發病率上升，就醫率增高。最后再加上優質的醫療資源集中在少數地區或者少數醫院，導致就醫過度集中，人民群眾無不抱怨“看病真難”。

原因第二則是藥價虛高、檢查項目過多，檢查費用高等因素造成的醫療價格的過快上漲。醫療價格的過快上漲成為了廣大群眾沉重的負擔，特別是在面對重大疾病的時候，往往會不堪重負。“因病致貧、因病返貧”成為很多家庭真實的寫照。

2.公立、非盈利性醫院政府投入不足

公立、非營利性醫院占據了醫療資源，特別是優質醫療資源的絕大部分比重。然而這些醫院的建設和投入應該是以政府為主導，然而，這部分的投入相比醫院快速的發展而言，杯水車薪。因此，醫院要生存、要發展只能通過診療業務收費來維持[2]。

與此同時，醫院要維持運轉就需要較高的成本。醫院之間會通過新設備、新病房、新大樓、新就醫環境等來競爭，而這些競爭需要高投入，政府的投入遠遠不夠。面對這些，醫院除了治病救人，還需要考慮如何開源節流。經濟效益已經成為醫院各職能科室考核的重要指標，也是醫療從業人員工資、獎金、福利等收入的重要來源。

3.醫療糾紛突出

隨著社會的進步和發展，公眾的維權意識明顯增強，對醫療服務的期望值不斷提高，醫患關系發生了重大的轉變，由以前的和諧共處變得越來越緊張，醫生與患者之間的矛盾一觸即發。

隨著醫學科技的發展，新的治療技術、新藥品的使用對疾病的治療起到了積極的作用，但同時也增長了醫療行為的風險，增加了醫療行為的難度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性與病情轉變的突發性，有的甚至是無法預測，無法避免、無法治愈的。由于患者以及患者家屬專業知識的缺乏，再加上與醫護人員溝通不夠，甚至是“醫鬧”的非法參與、輿論的不正確引導與宣傳，往往會引發矛盾，造成糾紛。

不可忽略的是，許多患者為了治病幾乎是花費全部積蓄，甚至要舉債就醫，花了很多錢，卻達不到理想中的效果，難以接受這樣的現實，從而采取不理智的維權方式，導致了醫患矛盾的多發和升級。

二、商業健康保險與醫療行業的深度融合

1.商業健康保險定義及其轉變

商業健康保險的定義在我國保監會頒發的文件當中被兩次提及，第一次是在2006年保監會《商業健康保險管理辦法》第二條，從這里我們不難看出，商業健康保險的險種包括疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。第二次是2014年《關于加快發展商業健康保險的若干意見》的第一條，再次對商業健康保險進行的重新的定義。第二次定義與第一次相比有兩點明顯的區別。一是擴大了商業健康保險承保的范圍，從原來的僅僅因健康原因導致的損失給付保險金的保險，變成了因健康原因和因醫療行為導致的損失給付保險金的保險。二是增加了相關的險種業務，增加了醫療意外保險、醫療責任保險。這為商業健康保險與醫療行業的深度融合在概念上和政策上提供了依據。

2.商業健康保險開展健康管理服務

健康管理作為一種新興的健康服務理念和服務方式，受到了世界各國的關注。商業健康保險的目的不僅僅是在疾病發生以后的對其費用進行補償，更重要的應以提供健康管理服務、促進被保險人的身體健康為最終目的。保險公司可以提供預防保健、健康體檢和疾病后的康復等多種項目的健康管理服務，在正確健康管理觀念的指導下，促進和鼓勵客戶保持身體的健康，降低疾病發生率，降低就醫率，從而減少醫療費用的支出。

為積極應對健康問題和挑戰，《“健康中國2020”鷴匝星殺ǜ妗販直2008年啟動、2012年正式，首次提出突破醫療衛生局限進行大健康管理的建議。2012年12月，《國務院關于印發服務業發展"十二五"規劃的通知》提出大力發展健康服務業，其中就包括健康管理。2013年9月，國務院出臺的《關于促進健康服務業發展的若干意見》、，2013年9月，保監會了《關于商業健康保險產品提供健康管理服務有關事項的通知》、2014年8月13日，國務院正式《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，其中第六條明確要求提供與商業健康保險產品相結合的疾病預防、健康維護、慢性病管理等健康管理服務。

從以上國家的宏觀政策不難看出，商業健康保險不僅僅只是承擔保險事故發生后的保險金的給付，更重要的還包括提供健康管理服務。通過健康管理理念的引入，保險公司將單純的事后賠付（給付）模式轉變為事前預防、事中管理、事后賠付（給付）全過程的保險保障及服務模式。這樣的模式最大的意義在于能夠通過預防保健和健康教育等手段有效降低疾病發生率，從而減少醫療費用的支出，減少賠付金額。同時，在廣大人民群眾心中樹立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”為標志的“大健康險”產品既是未來保險公司競爭的主要領域，也必將成為未來商業健康保險發展的趨勢和主流。

3.商業健康保險化解醫療糾紛

在醫療糾紛中，使用最多的方式是醫患雙方協商解決[3]。其次是訴訟，衛生行政調解次之。在近幾年，人民調解作為一種新興的方式解決醫療糾紛逐步受到關注和認同[4]。

商業健康保險除了針對個人提供健康保障之外，也是針對醫療風險的一種保險實務。在最新的商業健康保險定義中，已經明確了商業健康保險可以分散和轉嫁醫療執業風險，新增了醫療意外險和醫療責任險。2014年10月27日，國務院辦公廳以〔2014〕50號印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》第三點明確提出醫療責任保險、醫療意外保險以及其他形式的醫療執業類別保險的發展。這一意見充分表明，國家希望通過商業健康保險機制來分散醫療執業中的風險，促進醫療糾紛的化解和處置，保障正常醫療秩序，推動建立平等和諧醫患關系。

4.商業健康保險參與醫療機構的改革

商業健康保險的定位不僅僅是基本醫療保險的經辦者好補充醫療保險的經營者，而且是醫療機構改革的參與者。商業健康保險將會助推公立醫院的改革以及私立醫院的兼并重組、股權合作，將產業觸角深入到醫療衛生服務的提供領域。養老機構的開設，私立醫院的建設，“醫養”結合模式的探索為商業健康保險的發展提供更大空間[5]。

2014年10月27日，國務院印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》提出：引導保險機構投資健康服務產業，以出資新建等方式新k醫療、社區養老、健康體檢等服務機構，承接商業保險有關服務。建立以商業健康保險為核心，銜接醫療、養老、護理、健康管理服務的健康產業鏈，提供系統化的養老、護理、保健、疾病管理等服務，更好地服務于廣大民眾。

參考文獻：

[1]宋瑞霖，張正光.對我國醫藥衛生體制改革面臨挑戰的深層思考.中國新藥雜志，2009，21.

[2]張子揚，張國棟，姜玉泰.過度醫療不止，看病貴難解.大眾日報，2011-3-5（4版）.

[3]李麗潔.我國醫療糾紛化解機制多元化構建研究[J].醫學與社會，2012，25（09）：39-42.