老年人慢性病健康評(píng)估精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識(shí)的探索者，寫作是一種獨(dú)特的藝術(shù)，我們?yōu)槟鷾?zhǔn)備了不同風(fēng)格的5篇老年人慢性病健康評(píng)估，期待它們能激發(fā)您的靈感。

篇1

關(guān)鍵詞 老年人 慢性病 情況調(diào)查

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.360

隨著全球人口老齡化的趨勢(shì)發(fā)展，“健康老齡化”被提出并作為21世紀(jì)老年衛(wèi)生保健的目標(biāo)。在我國慢性病已占據(jù)疾病譜的首位。為進(jìn)一步了解我鎮(zhèn)老年人健康狀況，掌握慢性病流行現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素，提高老年人生命質(zhì)量，為慢性病預(yù)防控制措施的制定提供科學(xué)依據(jù)，更好的為社區(qū)群眾提供全方位連續(xù)性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。2011年9～12月對(duì)轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人進(jìn)行健康體檢及健康問卷調(diào)查。

資料與方法

以轄區(qū)內(nèi)全體60歲以上居民為調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)抽出調(diào)查對(duì)象2481名，有效調(diào)查2106名，應(yīng)答率84.89%。

調(diào)查方法：由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)中心醫(yī)護(hù)人員為調(diào)查對(duì)象進(jìn)行健康體檢并填寫問卷調(diào)查表。一般情況調(diào)查表個(gè)人資料包括性別，年齡，文化程度，婚姻狀態(tài)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況；健康行為資料包括飲食習(xí)慣，吸煙，酗酒，運(yùn)動(dòng)，就醫(yī)行為；臨床資料包括主訴，既往史，家族史，個(gè)人史，各種檢查及結(jié)果(身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、血糖、血脂、心電圖等)，心理精神評(píng)估資料。

所得數(shù)據(jù)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。并采用非條件Logistic回歸分析方法對(duì)影響老年人慢性病的因素進(jìn)行篩選。

結(jié) 果

被調(diào)查者中慢性病患病率66.24%，高血壓43.96%，高脂血癥41.38%，冠心病19.65%，糖尿病12.08%，骨關(guān)節(jié)炎10.72%，腦血管疾病2.15%。高血壓病患者中有23.16%的患者很少或不測(cè)血壓，高血壓治療率63.02%，血壓控制良好率52.47%。高脂血癥的知曉率26.00%。冠心病的知曉率54.36%。糖尿病患者中20.14%的很少或不測(cè)空腹血糖，69.36%的很少或不測(cè)餐后血糖。有72.31%的老年人需要1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，公共衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，使人口死亡率明顯下降，促進(jìn)了人類長(zhǎng)壽，人群的平均預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，高齡老人普遍出現(xiàn)。我國也在2000年正式宣布進(jìn)入老齡化社會(huì)。由于醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展，既往影響人類的傳染病得到了有效的控制。然而，慢性退行性疾病，生活方式及行為有關(guān)的疾病等逐漸成為影響人類的主要疾病。社區(qū)老年人是多種慢性病的高發(fā)人群，同時(shí)患兩種及以上慢性病的老年人較多，慢性病已嚴(yán)重影響了老年人的生命質(zhì)量。

本調(diào)查結(jié)果顯示高血壓患病率居首位，其次為高脂血癥，冠心病，糖尿病，骨關(guān)節(jié)炎，腦血管疾病。并且慢性病的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。高血壓既是影響其他慢性病的危險(xiǎn)因素，高脂血癥，冠心病，糖尿病，腦血管疾病，吸煙，肥胖，缺乏體育運(yùn)動(dòng)又是影響高血壓的高危因素。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年人存在多種慢性病危險(xiǎn)因素，疾病控制水平差。多數(shù)慢性病患者并沒有因患病而改變生活方式，相當(dāng)大的比例患者飲食不合理(高鹽，高脂肪飲食)，不經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，吸煙，飲酒。迫切需要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生宣傳和健康促進(jìn)指導(dǎo)老年人養(yǎng)成良好的生活和行為方式。因此加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育是做好老年保健的重要措施。

參考文獻(xiàn)

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【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；老年慢性病；健康管理

據(jù)調(diào)查顯示，我國總?cè)丝谥新圆〉幕疾÷蕛H為169.8‰，而老年人卻占540.3‰，年均患病天數(shù)為64天。在65歲以上人口中，主要患有白內(nèi)障、糖尿病、老年性癡呆疾病，且有42%的老年人同時(shí)患有兩種以上疾病[1]。許多研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于慢性病的防治具有重要作用，例如社區(qū)健康教育、社區(qū)家庭訪視護(hù)理、社區(qū)醫(yī)生隨訪監(jiān)測(cè)等，都能夠有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社區(qū)進(jìn)行老年慢性病健康管理的意義

1.1 降低成本，增強(qiáng)社區(qū)人群的健康

現(xiàn)有的一些健康管理公司主要針對(duì)高收入人群，大量普通慢性病患者無緣得到管理。而由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在社區(qū)開展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危險(xiǎn)因素，對(duì)人群進(jìn)行群體健康管理，針對(duì)全體人群和不同目標(biāo)的高危人群，預(yù)防和控制一組慢性病的共同危險(xiǎn)因素。從管理學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，這都是一種低投入、高效益的慢病防治規(guī)劃[2]。

1.2 發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源

在治療慢性病方面，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有諸多優(yōu)勢(shì)，例如：社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面對(duì)的是穩(wěn)定的社區(qū)居民；老年慢性病患者居住距離衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近；其服務(wù)價(jià)格較低廉，這些都利于慢性病持續(xù)、穩(wěn)定的非藥物治療，便于社區(qū)醫(yī)生和患者之間的充分溝通，促進(jìn)治療效果的提高。另一方面，慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受健康管理，也避免了慢性病人都擠到大型、綜合醫(yī)院去看病，有利于分流病人，達(dá)到合理利用衛(wèi)生資源的目的[3]。

1.3 有利于降低醫(yī)療費(fèi)用

健康管理的投資小、效益高。據(jù)北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在2005年的實(shí)踐，應(yīng)用健康管理模式對(duì)患有糖尿病、高血壓的社區(qū)居民進(jìn)行治療。3個(gè)月后，藥費(fèi)平均降低了76.3 元[4]。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病健康管理，不僅可緩解我國不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，而且可以減輕慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 社區(qū)老年慢性病健康管理的策略

2.1 加強(qiáng)社區(qū)健康教育，做好健康“守門人”

側(cè)重群體的健康教育是目前針對(duì)基層社區(qū)老年慢病管理較為有效的方式，是初期開展社區(qū)慢病管理較快取得成效的方法。一方面醫(yī)生投入時(shí)間、精力不多，不需要專門的專業(yè)資格背景；另一方面，板報(bào)宣傳、健康教育大課堂等形式已成為慢病患者包括亞健康人群接受且漸漸習(xí)慣的方式。發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)，摸清目標(biāo)人群的心理特點(diǎn)，作針對(duì)性的健康宣教，可以有步驟、有計(jì)劃地推進(jìn)社區(qū)健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便進(jìn)行更科學(xué)、更深入的社區(qū)老年慢性病管理，做好健康的“守門人”！

2.2 轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，樹立預(yù)防為主的服務(wù)意識(shí)

老年人慢性病多為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，沒有特異性根治藥物，絕大多數(shù)慢性病無法治愈將伴隨一生，但可以預(yù)防，做到“知已健康管理”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員除履行有經(jīng)濟(jì)收益的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外，應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，變被動(dòng)為主動(dòng)，定期檢查、上門服務(wù)，加強(qiáng)健康促進(jìn)、健康教育，指導(dǎo)老年人建立良好生活習(xí)慣，避免有害行為，樹立自我保健為先導(dǎo)的觀念。

2.3 建立健全老年人健康檔案，完善健康信息

以社區(qū)老年慢性病患者為核心，以老年健康和醫(yī)療保健需求為導(dǎo)向，以信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)為支撐，以家庭為基本服務(wù)單元，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年健康管理中心，通過信息化建設(shè)的全面管理系統(tǒng)收集保健對(duì)象的個(gè)人信息（包括既往病史、家族史、藥物史、體檢報(bào)告、飲食習(xí)慣情況等），建立電子健康檔案及電子病歷，并對(duì)保健對(duì)象進(jìn)行健康評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及個(gè)人健康指導(dǎo)等，為健康管理工作的深化開展奠定科學(xué)基礎(chǔ)。

2.4 開展家庭隨訪，進(jìn)行分類管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下對(duì)已有慢性病危險(xiǎn)因素的人群及已知患高血壓、糖尿病的患者進(jìn)行分級(jí)管理，逐步開展家庭訪視和隨訪，跟蹤計(jì)劃執(zhí)行效果，提供中醫(yī)養(yǎng)生保健的指導(dǎo)，利用家屬、同伴進(jìn)行督查，通過提供形式多樣內(nèi)容豐富的健康管理及生活服務(wù)，以達(dá)到預(yù)防治療的目的。

2.5 制定個(gè)性化、人性化的健康管理方案，實(shí)現(xiàn)自我管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和機(jī)構(gòu)，作為老年慢性病健康管理中心和服務(wù)的主體，針對(duì)不同的病種和不同個(gè)體提供個(gè)性化健康評(píng)估、家庭照料、社區(qū)康復(fù)與護(hù)理等服務(wù)。其中全科醫(yī)生是病人的伙伴、教師、健康顧問，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)全科醫(yī)生的作用，對(duì)所轄區(qū)域的慢性病老人進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，以求達(dá)到分級(jí)轉(zhuǎn)診、分類管理的目的。同時(shí)，需特別強(qiáng)調(diào)病人的主動(dòng)性和自覺性，充分發(fā)動(dòng)患者和社區(qū)的力量，整合各種資源，實(shí)現(xiàn)慢性病患者的自我管理和主動(dòng)參與，促進(jìn)生命健康。

3 面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策

3.1 保證資金的投入

隨著我國進(jìn)入老年化社會(huì)，慢性病逐年增加已受到政府的重視，因此，保證資金的投入非常必要。目前實(shí)行的差額撥款制度經(jīng)常讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)轉(zhuǎn)顯得捉襟見肘，工作中不時(shí)會(huì)出現(xiàn)力不從心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是保障居民健康的基礎(chǔ)，承載的是居民健康守護(hù)神的角色，應(yīng)真正落實(shí)國家規(guī)定的財(cái)政補(bǔ)助補(bǔ)償政策，加大財(cái)政投入，不斷完善慢性病綜合防治工作的管理。

3.2 加強(qiáng)人才的培養(yǎng)

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體上人員結(jié)構(gòu)老化，專業(yè)水平較低，但是又沒有有效的用人機(jī)制吸引、留住人才。慢性病的社區(qū)防治及管理工作不僅要求醫(yī)生掌握慢性病防治的全科醫(yī)學(xué)，還必須能夠熟練地應(yīng)用適宜的技術(shù)，如溝通技巧、資料收集及隨訪技巧、健康教育說服技巧、防病治病的臨床技術(shù)、文檔的處理及應(yīng)用技能，才能將慢性病的防治工作做得越來越好。

3.3 改善服務(wù)的內(nèi)涵

探索社區(qū)居民的實(shí)質(zhì)性衛(wèi)生服務(wù)需求，完善、規(guī)范和提供高質(zhì)量的服務(wù)內(nèi)容，強(qiáng)化觀念及模式的轉(zhuǎn)換，加強(qiáng)內(nèi)部管理，保證良性運(yùn)轉(zhuǎn)，健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國老齡科學(xué)研究中心社會(huì)保障與產(chǎn)業(yè)研究室. 我國老年慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)報(bào)告[R]，2005.

[2] 于世富. 慢病防治要深入社區(qū)[J]. 中國基層醫(yī)藥，2002，9（1）：82-83.

篇3

［關(guān)鍵詞］慢性病；老年人；養(yǎng)老方式；社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)

慢性病健康管理為健康人、高危人群、患者提供綜合、主動(dòng)、系統(tǒng)的健康管理措施，是我國疾病預(yù)防控制工作的重點(diǎn)內(nèi)容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要職能之一［1］。實(shí)踐表明，社區(qū)綜合干預(yù)的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我國，以社區(qū)為基礎(chǔ)，開展慢病綜合防治已大范圍實(shí)行［1－3］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心均為慢病患者進(jìn)行有關(guān)防治慢性病知識(shí)的健康教育，發(fā)放健康教育相關(guān)資料，為居民提供健康教育講座、社區(qū)義診等；專業(yè)人員定期為居民進(jìn)行體檢、建立健康檔案，并定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心為慢病患者提供個(gè)性化專業(yè)人員上門服務(wù)及社區(qū)日托服務(wù)，引入老年慢病患者專業(yè)化服務(wù)［2－4］。因此，為探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐中，利用社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的管理平臺(tái)實(shí)施慢性病健康管理服務(wù)。通過對(duì)比慢性病健康管理實(shí)施前、后社區(qū)老年人慢性病管理和服務(wù)情況，及其與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在服務(wù)上的差異，以更完善的模式及規(guī)范的流程推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)慢病管理工作，提高管理質(zhì)量。

1對(duì)象與方法

1．1研究設(shè)計(jì)干預(yù)性調(diào)查

2014－06與2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心在慢性病健康管理內(nèi)容上的實(shí)施情況。采用分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取成都市郫都區(qū)10個(gè)社區(qū)的常住老年人，選擇具有代表性的公園、老年活動(dòng)室等場(chǎng)所實(shí)施調(diào)查。橫斷面調(diào)查研究調(diào)查2016－06社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同服務(wù)主體在慢性病健康管理服務(wù)內(nèi)容上實(shí)施情況。抽樣方法同前。

1．2對(duì)象

干預(yù)性調(diào)查研究對(duì)象：在成都市接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務(wù)的老年人。橫斷面調(diào)查研究對(duì)象：慢性病管理服務(wù)區(qū)域的老年人與同時(shí)段接受社區(qū)居家養(yǎng)老模式服務(wù)的老年人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲，有一定的讀寫能力，意識(shí)清醒；②同意參加本調(diào)查研究，簽署知情同意書，配合度較高；③經(jīng)三級(jí)醫(yī)療單位確診的慢性病患者；④接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)間≥6個(gè)月（前瞻性隨訪調(diào)查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理內(nèi)容

以多種衛(wèi)生服務(wù)主體為核心、利用多種衛(wèi)生服務(wù)資源，在特定的管理協(xié)調(diào)體系中，對(duì)正常人群、高危人群、慢病人群實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)，并且適時(shí)調(diào)整服務(wù)策略，針對(duì)性開展慢病健康管理：健康咨詢、健康教育與促進(jìn)、健康檔案動(dòng)態(tài)管理、年檢與監(jiān)測(cè)。

1．3．2干預(yù)性調(diào)查

本研究采用自行設(shè)計(jì)的慢性病健康管理問卷調(diào)查的方法，分別于2014－06和2016－06采用面對(duì)面問卷調(diào)查的方法對(duì)成都市某社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的500位老年人進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，主要包括基線調(diào)查與干預(yù)結(jié)果評(píng)價(jià)兩個(gè)部分。調(diào)查內(nèi)容包括基本信息（姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等）、健康教育與促進(jìn)、健康咨詢、年檢與監(jiān)測(cè)、健康教育、高危因素干預(yù)、健康檔案動(dòng)態(tài)管理、滿意度等相關(guān)信息。

1．3．3橫斷面調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的慢性病健康管理問卷調(diào)查的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。于2016－06／2016－09對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理服務(wù)區(qū)域的500位老年人進(jìn)問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容同前。

1．3．4指標(biāo)定義

1．3．4．1管理人數(shù)

最近1次隨訪所有慢性病患者進(jìn)行建檔管理的人數(shù)。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人數(shù)／轄區(qū)內(nèi)估算的慢病患病總?cè)藬?shù)×100％。

1．3．4．3控制人數(shù)

最近1次隨訪慢病指標(biāo)達(dá)標(biāo)的人數(shù)。

1．3．4．4控制率

最近1次隨訪慢病指標(biāo)達(dá)標(biāo)的人數(shù)／已管理的慢病人數(shù)×100％

1．3．4．5滿意人數(shù)

問卷調(diào)查中對(duì)所有慢性病管理滿意的人數(shù)。

1．4質(zhì)量控制

調(diào)查前，根據(jù)調(diào)查內(nèi)容對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其理解各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容以及注意事項(xiàng)；調(diào)查期間，調(diào)查員相互核查問卷填寫內(nèi)容，檢查是否有邏輯錯(cuò)誤或者遺漏，及時(shí)改正錯(cuò)誤；數(shù)據(jù)錄入階段，用Epidata3．1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，數(shù)據(jù)錄入的時(shí)候設(shè)置自動(dòng)跳格、錯(cuò)誤報(bào)值等功能，減少錄入過程時(shí)的錯(cuò)誤。在數(shù)據(jù)錄入前，對(duì)數(shù)據(jù)錄入人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)錄入時(shí)注意事項(xiàng)。數(shù)據(jù)錄入過程中執(zhí)行雙輸入錄入法，并進(jìn)行雙錄入實(shí)時(shí)校驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并更改。在數(shù)據(jù)錄入完成之后要進(jìn)一步進(jìn)行邏輯查錯(cuò)和抽查，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量；數(shù)據(jù)分析階段，運(yùn)用SPSS21軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯查錯(cuò)和清理，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1．5統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS21．0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)描述分析；采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料的差異性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0．05。

2結(jié)果

2．1基本情況

干預(yù)性調(diào)查500人，回收問卷495份，有效率為99％；對(duì)基線495人進(jìn)行干預(yù)，回收問卷482份，回收率為97．4％；平均年齡為72±3．2歲。橫斷面研究調(diào)查500人，回收問卷492份，有效率為98．4％；平均年齡為69．6±4．3歲。在不同服務(wù)主體中，慢病患者基本情況（年齡、性別、文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況）和患病情況等因素上均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2．2社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的慢病管理情況

針對(duì)性開展慢病健康管理服務(wù)后老年人的滿意度明顯增高。其中健康咨詢提高31．7％，健康教育與促進(jìn)提高31．2％，年檢與監(jiān)測(cè)提高32．3％，健康檔案動(dòng)態(tài)管理提高28．7％，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2．3不同服務(wù)主體之間慢病管理情況對(duì)比在慢病管理中，相比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、相對(duì)于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，居家養(yǎng)老服務(wù)中心健康咨詢高出11．7％，健康教育與促進(jìn)高出16．2％，年檢與監(jiān)測(cè)提高21．2％，健康檔案動(dòng)態(tài)管理提高29．7％，滿意度提高28．1％，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3討論

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心慢性病管理是一種綜合社會(huì)、社區(qū)和家庭各方資源的新型養(yǎng)老模式［5］。以家庭為基礎(chǔ)、對(duì)老年人進(jìn)行健康評(píng)估干預(yù)，并提供健康管理服務(wù)，不僅帶動(dòng)影響家屬對(duì)老年人的照顧能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心在慢性病健康管理中效果顯著

3．1．1實(shí)施慢性病管理后，社區(qū)居家養(yǎng)老中心的慢病管理內(nèi)容實(shí)施效果顯著

成都市郫縣社區(qū)幾家養(yǎng)老中心在開展慢性病健康管理服務(wù)后，慢性病健康管理服務(wù)在5個(gè)維度上水平（健康知識(shí)咨詢、年檢與監(jiān)測(cè)、健康教育與促進(jìn)、高危因素干預(yù)、健康檔案動(dòng)態(tài)管理）均顯著的提高（P＜0．05）；且慢性患者對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老中心的滿意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人數(shù)、管理率及控制率也明顯上升（P＜0．05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)某些行動(dòng)不便的老年人提供上門服務(wù)，并對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化管理。因此與管理前比較，加強(qiáng)了對(duì)老年人進(jìn)行健康檢查、健康教育、家庭訪視等，故社區(qū)老年人對(duì)慢性病健康管理服務(wù)的滿意度提高14．1％。慢性病健康管理的實(shí)施加強(qiáng)了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，促進(jìn)了養(yǎng)老和醫(yī)療康復(fù)的更好融合［7］。因此，必須大力推廣以慢病管理服務(wù)為核心的社區(qū)居家養(yǎng)老理念，并不斷的規(guī)范服務(wù)流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在慢性病健康管理中優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

隨著老年人慢性病患病率的不斷增高，自我照顧能力下降［9］，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心打破傳統(tǒng)的僅由老人自理或者子女、親戚照顧的固有模式，建立以家庭為依托，以社區(qū)化服務(wù)為輔助的居家養(yǎng)老新模式。使得老年慢病患者在自家門口就能享受到舒適安全的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病管理對(duì)象年齡層次不等，依存性較差，難以全面考慮老年人的特殊化需求，優(yōu)化性欠佳，老年人滿意度較低。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，老年慢性病患者對(duì)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度則更高，慢性病管理率、控制人數(shù)、控制率等都較高，可見老年人更希望能在自己熟悉的家庭環(huán)境或社區(qū)里獲得定期、就近、方便、專業(yè)的健康護(hù)理照顧的服務(wù)，以減少其家庭依賴程度，減輕家庭負(fù)擔(dān)，促進(jìn)自身健康養(yǎng)老［10］。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)在老年慢性病患者中開展具有著必然性［11］。

4參考文獻(xiàn)

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［2］孫海燕，王峰，杜冰，等．鹽城市社區(qū)居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（8）：4－7．

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篇4

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；老年人；慢性病；管理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）-02-01014-01

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和疾病譜的改變，人口老齡化日趨嚴(yán)重【1】，我國社區(qū)老年人群的主要健康問題，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅拘约膊橹鳌Ｂ苑莻魅拘约膊。╪oninfectious chronic disease NCD）重點(diǎn)是指那些發(fā)病率、致殘率、死亡率高和長(zhǎng)期的，不能自愈的，并有明確預(yù)防措施的疾病。如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等【2】，嚴(yán)重影響慢性病患者的健康狀況和生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。實(shí)施健康管理是變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的管理健康，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出、維護(hù)健康的目的。

1 慢性病的危險(xiǎn)因素及特點(diǎn)

慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用極其昂貴，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.1影響因素：

年齡、性別、遺傳、超重和肥胖、吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng)、精神壓力過大等不良行為和生活方式；職業(yè)和環(huán)境因素：如腫瘤、心臟血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病是一類與慢性病密切相關(guān)的疾病。除年齡、性別和遺傳背景無法改變外，其他危險(xiǎn)因素都是可以干預(yù)的。

1.2特點(diǎn)

1.2.1 病因復(fù)雜，發(fā)病與多個(gè)行為因素有關(guān)；

1.2.2 潛伏期較長(zhǎng)，沒有明確的得病時(shí)間；

1.2.3 病程長(zhǎng)，無自愈和極少治愈，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為功能進(jìn)行性受損或失能，對(duì)健康損傷嚴(yán)重；

2 方法及對(duì)策

2.1 面對(duì)面隨訪規(guī)范管理

2.1.1關(guān)注老年人多溝通，社區(qū)護(hù)士經(jīng)常登門講解心腦血管疾病防治知識(shí)：如提倡人們戒煙酒、低鹽飲食、減輕體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；控制高血壓鼓勵(lì)高血壓患者堅(jiān)持服藥，減輕高血壓對(duì)其他臟器的損害，降低心腦血管疾病發(fā)病率和致殘率。

2.1.2對(duì)老年心血管患者上門進(jìn)行用藥指導(dǎo)及身體檢查；65歲以上老年人每年一次免費(fèi)健康體檢，慢病患者每年4次隨訪并針對(duì)個(gè)體情況制定治療護(hù)理干預(yù)措施。加強(qiáng)心腦血管疾病防治，控制慢性疾病發(fā)病率提高患者的診療依從性，是提高人們健康水平減輕群眾負(fù)擔(dān)的有效措施。

2.2加強(qiáng)信息化管理

在信息化建設(shè)的過程中，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)管理平臺(tái)，可以直接將隨訪信息、體檢結(jié)果第一時(shí)間錄入慢病管理系統(tǒng)，促進(jìn)了慢性病規(guī)范管理，使家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在慢病管理中及時(shí)對(duì)老年患者全面、細(xì)致的評(píng)估并提供診療服務(wù)。

2.3 普及更新健康知識(shí)

針對(duì)不同階段居民健康狀況、熱點(diǎn)咨詢問題，每月舉辦一次高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識(shí)健康講座，向居民傳遞慢病的防治知識(shí)，開具健康教育處方， 幫助老人掌握保健知識(shí)，對(duì)自身疾病要有正確認(rèn)識(shí)，正確配合治療護(hù)理。降低殘疾程度，提高生活質(zhì)量。如：教會(huì)糖尿病老人自我監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的方法，低血糖的癥狀和處理，按醫(yī)囑服藥不能自己隨意增減停藥，幫助制定糖尿病合理飲食結(jié)構(gòu)，保證熱量及各種營養(yǎng)素的搭配。

2.4 提供個(gè)性化健康干預(yù)

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)針對(duì)不同病人入戶講解高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病防治知識(shí)，對(duì)年齡較大、記憶力差或獨(dú)居的老人要個(gè)別指導(dǎo)反復(fù)交待清楚，將每日的口服藥物按次數(shù)包裝，寫清服藥時(shí)間與方法，保證老年人安全用藥，不可自行減少服藥次數(shù)、服藥量甚至停藥，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖或尿糖，進(jìn)行用藥、飲食、鍛煉等指導(dǎo)、保持情緒穩(wěn)定，積極協(xié)同、配合社區(qū)工作，降低心腦血管疾病發(fā)病率和致死率，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。

2.5 重視監(jiān)管 督促遵醫(yī)用藥

根據(jù)不同藥物的起效時(shí)間選擇每日最佳服藥時(shí)間并注意藥物的副作用，使老年患者充分認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持治療和自我保健的必要性，了解遵醫(yī)用藥的重要性。病程短、相關(guān)知識(shí)缺乏，其遵醫(yī)行為越差，而病程較長(zhǎng)的患者接受醫(yī)務(wù)人員教育較多，關(guān)注高血壓病治療方面的知識(shí)，所以疾病知識(shí)和遵醫(yī)行為都相對(duì)比病程短的掌握的 好。一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，堅(jiān)持規(guī)律用藥，減少并發(fā)癥，降低致死率和致殘率。

2.6提供心理指導(dǎo)

2.6.1病人心理

2.6.1.1心境不佳

心境不佳，情緒不穩(wěn)生病屬于負(fù)性刺激，勢(shì)必影響病人的情緒，形成不良的心境，容易看什么都不順眼，好生閑氣，好發(fā)脾氣，給人以不近人情的感覺。病情越重，病程越長(zhǎng)，這種異常情緒反應(yīng)越嚴(yán)重。這種消極情緒，不僅容易被人誤解，使人不愿意接近，而且還不利于病體康復(fù)。

2.6.1.2被動(dòng)依賴

被動(dòng)依賴，情感脆弱由于不斷受到親人的關(guān)懷與照顧，病人會(huì)變得被動(dòng)、依賴性增強(qiáng)，本來自己可以做的事情也不愿意動(dòng)手；情感變得脆弱，甚至幼稚，像個(gè)孩子似的，總希望親友多照顧、多探視、多關(guān)心自己。

2.6.1.3焦慮、沮喪、憤怒、恐懼.多疑、神經(jīng)過敏，甚至產(chǎn)生抑郁，因此慢性病患者需要有一個(gè)積極的態(tài)度和良好的方法來對(duì)抗這些負(fù)面情緒。

2.6.2 減輕負(fù)面情緒

2.6.2.1、運(yùn)用放松療法應(yīng)付癥狀處理負(fù)面情緒：如冥想、深呼吸、聽音樂、看電視、園藝、閱讀、有序的作息、健康的社交活動(dòng)、老年人需要有一個(gè)社會(huì)活動(dòng)的圈子，這是家庭關(guān)系不能取代的【3】。

2.6.2.2 運(yùn)用溝通技巧解決問題 ：良好的溝通，如：鼓勵(lì)使病人振作精神，正確對(duì)待疾病。認(rèn)清問題所在，可以讓其家人或其他人了解自己的健康狀況，能讓自己及時(shí)得到幫助，減輕家人的心理壓力。表達(dá)自己的感受有助于我們向別人表達(dá)積極正面的情緒。

3 結(jié)果與體會(huì)

規(guī)范化管理社區(qū)老年慢性病患者，在慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員通過有效溝通、跟蹤隨訪、健康指導(dǎo)等干預(yù)措施，幫助慢性病患者了解環(huán)境因素直接影響社區(qū)老年人群的健康狀況和生活質(zhì)量，及時(shí)對(duì)有損健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)，掌握自我管理知識(shí)及技巧，提高自我控制疾病和自我健康的能力，增強(qiáng)患者遵醫(yī)的依從性，改善和提升慢性病患者的生活質(zhì)量具有積極作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 梁萬年，全科醫(yī)學(xué) [M] 北京 高等教育出版社 2005

篇5

一、工作目標(biāo)

為全鎮(zhèn)65歲以上常住居民及65周歲以下高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行1次健康體檢。65歲以上常住居民體檢率≥90%，65周歲以下高血壓、2型糖尿病患者體檢率﹥99%。實(shí)施老年人健康管理，做到無病早預(yù)防，有病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，提高健康水平，改善生活質(zhì)量。

二、組織機(jī)構(gòu)

成立鎮(zhèn)65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：

總顧問：

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

下設(shè)辦公室（設(shè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科），由兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的具體實(shí)施。

三、實(shí)施步驟

（一）前期準(zhǔn)備(2016年5月上旬)

1、成立組織機(jī)構(gòu)；

2、下發(fā)相關(guān)文件，明確職責(zé)；

3、召開動(dòng)員大會(huì)。

（二）組織實(shí)施（2016年5月—6月下旬）

1、摸底登表造冊(cè)；

2、在體檢進(jìn)行前舉行一次健康知識(shí)講座；

3、發(fā)放《鎮(zhèn)65歲老年人、慢性病人健康體檢通知單》和《鎮(zhèn)65歲老年人、慢性病人健康體檢表》，指導(dǎo)參檢人員填表。

4、宣傳發(fā)動(dòng)。利用流動(dòng)宣傳車、公告、標(biāo)語、手機(jī)短信、微信公眾號(hào)等進(jìn)一步宣傳引導(dǎo)群眾積極參與配合健康體檢。

5、實(shí)施體檢。

（1）集中體檢階段（2016年5月）（具體時(shí)間以書面通知為準(zhǔn)）

村：5月16日-5月21日

村：5月22日-5月30日

社區(qū)：5月31日-6月8日

村：6月20日-6月22

村：6月8日-6月17日

（2）補(bǔ)充體檢階段。對(duì)因特殊情況未參加體檢的對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)一安排，根據(jù)人群及地域的特殊性可考慮各村設(shè)點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)充體檢。（2016年7月初）

（三）總結(jié)建檔（2016年7月）

對(duì)工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，并建立轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人、慢性病人健康檔案，更新完善居民健康管理信息系統(tǒng)。

四、工作內(nèi)容

（一）體檢對(duì)象

年滿65周歲及以上居民（1951年12月31日前出生人口，含居住滿半年以上的流動(dòng)人口）和所有高血壓、糖尿病病人。

（二）體檢機(jī)構(gòu)及場(chǎng)所

由各村（社區(qū)）負(fù)責(zé)安排場(chǎng)所，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)體檢醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)的檢測(cè)設(shè)備。對(duì)特殊人群可以安排就近或上門服務(wù)。

（三）健康體檢項(xiàng)目及流程

1、體檢項(xiàng)目：按照《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》及省衛(wèi)計(jì)委制定的《全省65歲及以上老年人、慢性病人基本健康體檢項(xiàng)目服務(wù)包》相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行，其內(nèi)容如下：

（1）常規(guī)物理體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查以及視力和活動(dòng)能力的一般檢查，內(nèi)科、外科、五官科。

（2）輔助檢查：空腹血糖（末梢血）、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、B超。

（3）詢問：老年自我評(píng)估、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查和既往所患疾病、住院治療情況及用藥情況等。

（4）由主檢醫(yī)師完成健康評(píng)價(jià)，提出合理化建議并開出健康教育處方。

（5）對(duì)慢性病患者（糖尿病人、高血壓病人）進(jìn)行每年度健康體檢。此體檢不分年齡，凡是慢性病患者都進(jìn)行體檢。

2、工作流程

（1）宣傳。各村（社區(qū)）及村級(jí)衛(wèi)生室要開展多種形式的宣傳活動(dòng)，讓老年居民了解這項(xiàng)惠民政策，主動(dòng)積極的參與。

（2）登記與告知。由鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)同各村（社區(qū)）對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人和慢性病人進(jìn)行登記造冊(cè)，并發(fā)放《鎮(zhèn)65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢通知單》和《鎮(zhèn)65歲及以上老年人、慢性病人健康體檢表》，憑通知單、身份證（或戶口簿）和健康體檢表，按規(guī)定時(shí)間到指定地點(diǎn)進(jìn)行檢查。接受健康體檢的老年人，建議由家人陪同前往。

（3）健康體檢。工作人員核對(duì)接受檢查人員身份后，收取通知單和健康體檢表，按照要求實(shí)施檢查。對(duì)需要進(jìn)一步檢查和治療的老年人，需征得本人愿意。

（4）建檔。鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)合老年人健康體檢結(jié)果，按照國家衛(wèi)計(jì)委《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》和《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，建立65歲及以上老年人、慢性病人的健康檔案，并逐步實(shí)現(xiàn)信息化管理。

（5）反饋。健康體檢結(jié)束后，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院主檢醫(yī)師出具健康檢查報(bào)告單，反饋體檢結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的健康教育和健康指導(dǎo)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群、慢性病患者，要納入相應(yīng)病種的規(guī)范化管理。對(duì)可疑患有慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，要及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院確診，并跟蹤隨訪掌握診斷結(jié)果；對(duì)已出現(xiàn)明顯癥狀的，須及時(shí)住院治療或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院治療。

（6）匯總。鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照有關(guān)要求，將健康檢查工作的進(jìn)度及結(jié)果等情況及時(shí)匯總上報(bào)至市衛(wèi)計(jì)局公共衛(wèi)生科。

（四）體檢管理

1、全鎮(zhèn)65歲及以上老年人、慢性病人憑身份證（或戶口簿）到指定地點(diǎn)進(jìn)行免費(fèi)體檢，醫(yī)院負(fù)責(zé)免費(fèi)為其建立健康檔案，并進(jìn)行規(guī)范管理。