多層次醫療保障體系精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇多層次醫療保障體系，期待它們能激發您的靈感。

篇1

1、醫責險模式

醫責險模式主要包括組織模式和實施模式，其中組織模式分為商業保險、互助保險和社會保險3種；實施模式分為強制和自愿兩種。全球比較典型的醫責險模式主要有3種?？梢?，各個國家根據自己不同的國情都建立了不同的醫責險模式。我國醫責險采用商業保險的組織模式和自愿投保的實施模式。如北京市通過招標方法，選擇了中國人保北京分公司和太平洋保險有限公司作為其醫責險的承保單位，達成了分別獨立進行承保的協議。在此種模式下，我國醫責險緩慢向前發展。為了解決我國醫責險保費率高，投保、承保積極性不高等現有問題，政府也在不斷尋找新的發展模式。近年來，在北京、深圳、山西等地開展了強制醫責險的試點工作，取得了一些進展。

2、交強險模式

交強險是我國第一個通過國家立法形式強制實施的責任險，以“不盈利不虧損”為原則。這種模式在保障受害人能夠依法獲得賠償方面確實發揮著有力作用。但據保監會公布，2011年交強險承保虧損達到92億元，5年半累計虧損高達287億元。對此，分析原因主要有以下3方面：一是保險公司經營成本過高，2011年交強險經營費用為277億元，費用率高達30.4%。實際上，總計20%左右經營費用率是足夠的，這樣就可以節省92億元，所以保險公司嚴格的費用控制可以彌補其虧損；二是運營中各保險公司很難將交強險與商業車損險的費用區別開，這樣使得計算出的交強險費用偏高；三是“前端政府定價，后端市場經營”的模式存在缺陷，很難適應市場變化。

二、籌資機制比較

我國醫責險資金主要來自雙方自愿前提下醫方向保險公司繳納的保費，費率由具有開展醫責險業務資質的保險公司擬定。不同模式下的籌資機制有所不同，如福州市和海南省實行自愿模式，深圳和北京實行強制模式。深圳和北京的做法將保險賠償與醫務人員的個人利益聯系起來，引入激勵機制，可降低醫責險中潛在的道德風險。但是，由保險公司擬定保費的做法可能會因保險公司自身的商業性質而存在費率過高問題。交強險的資金來自投保人所投的保費，具有強制性，費率由政府統一制定。2007年交強險開始采用費率浮動制。道路交通事故的主要信息來源是保險公司的交強險理賠數據。已經建立信息交換平臺的地區，通過平臺實現費率浮動；未建立的地區通過保險公司之間相互報盤、簡易理賠、共享查詢系統等方式實現浮動。

三、責任認定比較

1、責任范圍

醫責險承保的責任范圍，除了中國人保明文規定為“因過失發生的醫療事故或差錯”外，其他保險公司大多只包括“因過失發生的醫療事故”；交強險的責任范圍為機動車發生交通事故造成的人身傷亡、財產損失?？梢姡粡婋U承保的責任范圍比醫責險要廣。

2、責任認定過程

公立醫院解決醫療糾紛的途徑主要有醫患協商、行政調解、民事訴訟3種，整個過程主要由第三方調處機構進行協調，其間往往需要進行醫療事故技術鑒定。衛生行政部門調解和法院的審理主要以醫療事故鑒定委員會的技術鑒定為依據，但是衛生行政部門與醫方“父與子”的關系以及訴訟的費時、耗力問題使得目前因醫療事故引起的糾紛不能得到快速、有效地解決，這也是醫方投保積極性不高的原因之一。近年各地陸續建立了第三方調解機構力圖解決上述問題，這確實是解決醫療糾紛政策上的一大進步，但由于該機制還存在諸如調解規范不統一等問題，需要進一步完善。交強險中道路交通事故的責任認定相對比較簡單，途徑主要有交警部門的調解和法院的調解。

四、啟示

通過前文對醫責險和交強險各方面比較，結合交強險在政策制定和推行過程中的可取之處與醫責險自身的不足，以二者實施現狀為基礎，提出發展醫責險如下建議。

1、政府方面

（1）采用強制性實施模式。目前，我國醫責險主要采取自愿實施模式。由于保費過高和一些觀念上的因素，其市場需求量較低，而保險的本質是風險分散，需求量的不足使得醫責險無法很好地發揮其分散風險的作用，保險公司只能通過提高保費來維持經營，這樣就進入惡性循環，導致保險人和被保險人對于承保和投保這一險種的積極性都不高，其根本原因是市場需求量不足。交強險的強制性使得其不存在風險分散不充分的問題，醫責險和交強險所涉及都是與民生相關的社會性問題，在實施模式上具有可比性。同時，醫責險在國內一些試點地區（如北京、深圳、山西）也推行了強制實施模式，取得了不錯成績。所以，建議以立法的形式強制實施醫責險。

（2）籌資機制改進。如果醫責險采用強制性實施模式，則可以滿足保險對市場覆蓋面的要求。至于如何平衡保險人、被保險人、受害人的利益沖突以擬定合理的保費，政府在該機制中應該扮演何種角色問題，則需要改進具體的實行措施。對于保費的制定問題，可以效仿交強險采取政府統一定價的基本政策?？紤]到交強險在實行政府統一定價過程中，出現了滯后于市場變化的問題，所以在對醫責險采取這一政策時，可以由政府制定保險費率上限，保險公司采取商業化經營，在政府指定的費率上限之下依據醫療事故風險等級自行擬定費率。這樣基于政府上限的區間定價實際上是既避免了醫責險保費過高又引入了市場競爭機制的兩全之策。醫責險這種第三方承擔醫療事故賠償責任的機制可能會引起醫務人員道德風險，降低他們的注意意識。因此，應將保費與醫務人員個人利益相聯系。另外，交強險中的費率浮動機制也值得借鑒：將醫務工作者個人的醫療事故記錄與其所承擔的保費比例掛鉤，記錄越少，保費比率越少，反之則越多。這樣可以降低他們的道德風險。同時，應該效仿交強險逐步建立相配套的記錄醫務工作者醫療事故信息的平臺。

（3）建立統一糾紛調解規范。目前醫患糾紛以醫患之間協商解決為主，占77.64%。由于醫患不信任，這種方式極可能導致協商破裂，而且從減輕醫務人員負擔角度來看，這種途徑也不太可取。同時，從醫責險的責任認定過程可見，獨立于醫方和患方的醫療糾紛第三方調解機構在責任認定的整個過程中發揮著重要的協調作用，它是減輕醫療機構醫患糾紛負擔的關鍵因素。目前各地建立醫療糾紛調解委員會在運作過程中還存在著缺乏統一的行為指導規范等問題，如案件的受理范圍、解決程序、調解人員任職資格等各地政策不一，建立統一醫療糾紛人民調解規范并采取必要的強制措施有利于這一機制有效運行。

2、醫療機構方面

（1）重視投保醫療責任險。醫責險的推行需要政府的強制政策，但這終究是外部力量，要想長期穩定發展，必須提升內在需求。只有醫療機構充分認識到醫療責任險的益處，建立對其持續發展的信心并在實行過程中發揮自己應有的作用，醫責險才會具有持續的生命力。

（2）積極履行保留醫療資料義務。醫療糾紛解決與責任認定不能分開，責任認定必然需要提供事故的原始資料。通常醫療事故有其專業性和復雜性，醫方在信息掌握上占有優勢，保留、整理醫療資料是其應當履行的義務。

3、保險公司方面由于我國醫責險目前主要是商業保險。借鑒交強險的經驗，對于承保醫責險的保險公司的建議涉及兩個方面：保險范圍，運營管理。

（1）擴大保險范圍。

①擴大責任范圍。醫責險只包括過錯引起的較嚴重人身損害，把醫療差錯和醫療意外都排除在外，而根據以往處理的醫療糾紛的數據統計，在醫療糾紛中只有約20%屬于醫責險的承保范圍，其余80%仍由醫院解決。所以，建議保險公司將醫療差錯、醫療意外納入承保的責任范圍，這樣也有利于拓展保險公司的業務范圍。

②擴大被保險人范圍。與交強險廣覆蓋的被保險人范圍相比，醫責險作為一種職業責任險規定被保險人必須具備與其從業崗位相適應的技術任職資格雖無可厚非，但其對被保險人必須與醫院有正式雇傭關系的規定卻值得商榷。這種將在醫院進修的醫師、醫學院校實習生排除在外的規定會催生一些從事醫療診療、護理工作卻無法投保醫療責任險的人群。作為一種社會責任的擔當，應該將他們納入被保險人范圍。鑒于這個群體人員的流動性，可以設想保險公司對每個醫療機構設立一種特殊的“被保險人”，這種被保險人包括該醫療機構所有從事診療、護理工作卻與醫院沒有正式雇傭關系的人。醫療機構在投保時不以某個人為對象，而是以這個群體為對象，只要是這個群體中的人員造成的該賠付的醫療糾紛，都由保險公司賠付。這樣簡化了以人為單位投保的復雜性，解決了醫療機構中這一特殊群體的流動性問題，也使得醫責險能更全面地覆蓋以更有效地保障受害人的合法權益并提高醫療機構對其認可度。

篇2

關鍵詞:創建;大學生醫療保障

一、大學生醫療保障需求分析

(一)大學生健康問題分析

大學生是一個特殊的群體,從生理上來講他們正處于青春年少時期,精力旺盛,身體處于人的生命周期中最好的狀態。相對與其他人群,呼吸系統、消化系統、意外傷害是學生高發疾病,而重大疾病、慢性疾病發病率要低很多。但是隨著社會的發展,他們的生活方式等方面的改變也使得這一群體的健康問題有呈現出新的特點。

高等學校學生健康狀況有待提高。1985-2005年二十年間學生的身高、體重、胸圍、力量等素質有明顯提高,但視力下降、肥胖率明顯上升,而在1995年后五年,學生的生理機能發育呈停滯態勢,以致1995-2005年,無論城鄉男女,反映學生機能狀況的指標(肺活量、握力等),整體上沒有出現增長,且運動素質指標也全面下降。

由于面臨嚴酷的就業壓力,很多學生一進大學校門就給自己定下了詳細的學習目標,例如英語四、六級還有各種職業技能證書。這樣他們除了完成學校規定的學業,還另外給自己加上了額外的任務,各種獎學金的評定也是大學生活的最為重要、最為關心的問題,這些都給大學生帶來了沉重的心理負擔,從而使學生長期處于高度緊張狀態,心理壓力過大可對機體多系統產生不良影響,如心理性消化不良、潰瘍、緊張性頭痛、失眠、心動過速等。這些因素可能導致大學生身體基本素質下降。

大學生自律性較差,很難做到有規律地安排自己的飲食起居,同時對這一問題的重要性認識不足。而無規律的飲食和起居是造成消化系統疾病、頭痛、失眠的主要原因之一。為應付考試,大部分學生會在考試前一兩個星期進行突擊,進行“開夜車”的通宵復習,這一現象在高校中也已非常普遍。長期無規律的飲食起居,不僅會引起營養不良,影響睡眠質量,甚至會影響人體神經體液調節和內分泌調節,對學生的身體健康產生很大的負面影響。

(二)大學生醫療需要及支付能力分析

從上述大學生健康問題分析中我們可以看出,大學生群體有其自身的特點。由于受多種因素的影響,大學生對于醫療服務的需要呈上漲的趨勢,而醫療服務需要的主要集中在常見病、多發病的門診醫療服務,當然住院醫療服務也在逐年上漲并且醫療費用價格很高。從全國整體情況來看,大學生群體的數量逐年增加,醫療服務價格偏高,這些都將導致大學生群體的醫療服務消費需要大幅度上升。

但是另一方面,我們應該看到大學生所需的醫療費用如果沒有完善的外在解決機制,就只能由家庭、親友承擔。對于大多數家庭來說,培養一個大學生所花費的成本相對于我國目前的人均收入已經是一個較重的負擔,再加上醫療費用上漲迅速,大部分大學生還是看不起病的,如果生病了往往是到藥店購藥或采取自我醫療。這說明大學生群體對于醫療保障的支付能力非常有限,這在很大程度上限制了醫療消費的需要轉化成醫療保險的需求。

因此,設立有效的醫療保障體系是解決大學生醫療保障需求問題的關鍵所在,下面分析一下我國目前的大學生醫療保障存在的問題。

二、大學生醫療保障體系存在的問題

(一)學校醫療費用超支,商業醫療保險作用有限

在上述這種醫療保障模式下,學校把國家撥付的公費醫療費用于普通的門、急診,超支的現象仍很普遍。這主要是由于近年來醫療服務價格上漲、醫療服務需求增加。

在這種情況下,商業醫療保險發揮了多大作用呢?目前,大學生系列保險含大學生平安保險、大學生住院醫療保險、大學生住院補貼保險、團體重大疾病保險等險種。但考慮到學生經濟能力有限,保險公司設計相關保險產品時又要考慮到贏利性,所以保費較低,也就不可能有太高額度的賠付。同時保障內容一般就是意外傷害、住院醫療費用等,除了規定哪些項目可以報銷,保險公司還限定了最高限額,一般最高賠付6萬元。對于門診費用,一般不包括在保險責任范圍內,而對于重大疾病動輒花費幾十萬元,這點錢又根本不夠。

(二)社會捐助

在沉重的醫療負擔下,學生社團組織大學生走上街頭為重病學生募捐已不是什么新鮮事。愛心與團結互助的精神固然可貴,但這種方式作為一種非正規制度,具有很大的不穩定性,不能從根本上解決問題。

(三)大學生享受的醫療服務滿意度低

由于醫療經費的緊張,一些校醫院的治療水平自然無法提高。學校為了節約醫藥費,學生去校醫院看病,一般只是開些常用性廉價藥,較復雜的病癥可以轉院,但要經校醫院的同意。由于往往顧慮學校應支付的醫療費用,因而會盡量少轉院。因此,藥品質量較低、醫療服務質量不高、治愈率下降、轉診條件嚴格等缺陷已成為校醫院普遍存在的問題,很容易耽誤對病情的準確診斷和及時治療,學生的生命安全得不到有效保障。

三、創建大學生多層次醫療保障體系

要解決上述問題,需要學校、政府、保險機構等各方面共同做出努力,建立一個完備的醫療保障體系,才能讓大學生真正安心地在校學習,免除他們的后顧之憂。

(一)將大學生納入城鎮居民基本醫療保險體系

2008年10月國務院下發了國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見,按照這一指導意見,杭州市的大學生已經被納入當前的城鎮居民基本醫療保險,杭州市政府已經頒發了在杭高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施辦法(試行),2009年9月份已經啟動了。通過這一制度,大學生了獲得更加切實的醫療保障。

首先在一個自然年度內,參保學生住院以及規定病種門診費用根據其費用段,由醫保基金中的個人賬戶支付64%-88%。之前若高校大學生遭遇重大疾病,學?？偸且ㄟ^組織募捐或向新聞媒體求助等方式對患病學生進行幫助,實行了這樣的措施之后,患病學生的醫藥費就有了一個穩定可靠的來源,對學生和學校而言,壓力都將大大減輕。因此,學生入保之后,一旦發生重大疾病,絕大多數情況下都可以獲得幫助。同時將大學生納入醫保體系,他們就業以后能夠自然過渡到城鎮職工醫保體系中,還可以實現參保的規模效益和個人積累。

但是目前的醫療保險待遇仍處于低水平,這決定了入保后的大學生看病就醫仍有困難,所能得到的保障也將是有限的。門診醫療費用并沒有納入可報銷的范圍,而這部分醫療費用對大多數學生來說是經常性的支出,大學生醫療保險在這一方面并沒有發揮作用。另外,醫保基金將醫療藥品分成了甲乙丙三類,而一些治療重大疾病的特效藥品通常則屬于丙類藥,需要自費。近年來大學生患重大疾病的發生率逐年升高,對于這些自費藥品還是要自掏腰包,加之現在藥品價格虛高的情況,對患病學生而言仍然有巨大經濟壓力,有些學生會因此將在可報銷的藥品范圍內選擇用藥,從而延誤治療或得不到有效的治療。

隨著我國高等教育的普及化,大學生群體規模也將越來也大,大學生繳納的醫療保險費水平較低,納入醫?；鸾y籌后將使人均基金占有量減少。同時我國人口老齡化程度的加劇、醫療費用的高速增長、社會上困難群體的存在等問題已經給醫?；饚砹顺林氐膲毫?。這些都需要中央財政和地方財政加大扶持力度,不然這一體系將難以為繼,這也對政府有關部門提出了嚴峻的考驗。

從上面的分析可以看出,將大學生納入城鎮居民醫療保險體系是目前解決大學生醫療保障問題最切實有效的辦法,但是這一解決辦法在當前的經濟發展條件下有其局限性,還需要其他措施的有效補充。

(二)商業醫療保險作為有效補充

商業醫療保險作為處理疾病風險的一種方法,對于大學生的醫療保障問題也是大有作為的。針對當前“廣覆蓋、低水平”的醫保體系,商業保險公司可以借助于其先進的管理經驗和產品開發優勢,開發出對大學生自負醫療費用部分的醫療保險產品,特別是適合大學生群體的重大疾病保險產品,這將成為大學生的醫療保障的有效補充。由于是短期險種,保險公司承擔的保險責任是有限的而且大學生患病率比普通人群低,該類產品的價格可以比市場上類似產品價格低一些,這樣可以吸引更多的大學生自愿購買,而保險公司也可以以此為契機宣傳自己的品牌,為獲取大量優質的潛在客戶打下基礎。當然在這個過程當中,需要學校、政府部門的積極配合、引導,提供便利措施。

(三)大學生互助保險基金

互助保險也是分散疾病風險的一種方式,更能體現團結友愛的互助精神,是弱勢群體自愿集合起來抵御風險的有效途徑,而且能夠為政府減輕財政負擔。而這一方式在各大高校也具有很強的操作性。

按照統一規范管理,參保自愿的原則,以學校為單位,學生自愿參與建立起來的大病互助保險基金,主要是解決基本醫療保險不能解決的高額醫療費用和經濟貧困學生的醫療費用問題。資金來源主要依靠國家資助、學校補貼、社會捐助、學生繳費。對于學生繳費額度,應當按照本地的經濟發展水平所能承受的繳費金額,確定最低繳費標準,并根據在校大學生該年齡段人群發病率和大病醫療費支出水平,制定統一的待遇支出水平,確?；鹗罩胶夂头€健運行。

從運作管理上來看,學?？梢砸劳行＜夅t療機構為參保學生建立個人檔案,這個檔案中不僅包括學生的姓名、身份證號、繳費情況等個人信息,還包括其健康信息,并定期進行體檢,為學生的健康狀況進行科學管理。而籌集到的互助保險基金可以是學校與社保部門合作共同管理,也可以由商業保險公司進行代管,主要負責基金的收支管理。當基金形成一定規模后,還可以進行保值增值。這樣當學生重大疾病或經濟困難時,可以得到大學生互助保險基金的幫助,切實解決了他們看不起病的問題。

以上三個部分應該說構成了大學生醫療保障的一個完整體系,它們分工明確,功能互補,能夠為大學生這一弱勢群體提供完備的醫療保障。在這一體系建立的過程中,需要政府部門大力扶持、出臺相關的政策措施,學校方面積極配合,把各項工作落到實處,各個保障層次之間界限清晰、互相配合,才能真正發揮其積極作用。

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篇3

關鍵詞：新常態；多層次；醫療保障制度；醫療保障體系

基金項目：江蘇高校哲學社會科學研究課題“新常態下推進江蘇商業保險發展與構建多層次社會保障體系研究”（編號：2015SJD629）

當前，我國經濟發展仍處于一個重要的戰略機遇期，在此期間，我國各項事業的發展都要從經濟發展的需求出發，保證各項事業的發展能夠適應我國經濟的新常態，實現在創新中不斷發展。醫療保障體系的建立對于我國的社會生活品質的提升具有重要的促進作用，經過幾十年的不斷完善和發展，我國已初步建立了多種醫療層次并存的醫療保障體系。但是，目前醫療保障體系是不完善的，本文以新常態的時代背景出發，結合江蘇省發展的具體實際，提出構建符合我國的多層次醫療保障體系，進一步促進全民醫療的實現。

一、醫療保障體系概述

（一）醫療保障體系的內涵

醫療保障體系，具體是指在一個國家或者是地區中，多種醫療保障制度的集合。并且醫療保障體系的建立是為了解決在一個國家或者地區中居民的治病問題，在對于醫療保障基金進行籌集、分配以及使用的過程中都需要按照保險的原則進行。醫療保障體系的存在是促進居民醫療保健事業發展的重要基礎，也是社會保險制度中的一種先進制度，在整個世界上存在著較多的醫療保險模式?，F階段，在我國的醫療保障體系中，主要是包括基本醫療保險、企業補充醫療保險、大額醫療費用互助制度以及新型農村合作醫療等幾種類型，這些類型之間相互補充，相互融合，共同在我國醫療保障體系中發揮重要的作用。

（二）醫療保障體系的特征

一方面，醫療保障體系的特征是是非市場性，這種非市場性主要是針對于醫療資源來講。醫療保險制度是一種社會發展的產物，在特定的歷史發展階段，以及特定的生產力水平下會相應的出現與之相關的醫療保障類型。但是，無論是哪一種類型的醫療保障類型，醫療資源的非市場性都是其重要的特征。如果醫療資源不具備這類特征，就會造成整個醫療衛生體系的混亂，無法對于醫療衛生資源的消費進行有效的制約，不僅是會產生一種非理性的消費行為，還會造成社會資源的巨大浪費。

另一方面，醫療保障不同類型之間還存在較大的差異，就目前來講還存在著醫療保險的二元結構。醫療保險制度根據不同的資金來源進行分配，由于資金的來源渠道存在差異，所以醫療保險的對象享受的待遇也是會有所區別。當前，我國的醫療保險制度主要是明顯的區別為農村居民合作醫療和城鎮職工醫療保險兩種類型，這樣的醫療保險結構與我國社會發展的特點，我國經濟發展的水平之間直接相關。

二、江蘇省醫療保險制度中存在的問題

（一）現行保險制度中存在較多的債務問題

我國的醫療保險費用具體是由三個部分構成，分別是風險的純保險費用，這些是用于可能出現的疾病等問題進行損失賠付；另一方面是對于風險的附加費用，這些費用主要是對于一些“異常”的情況進行賠付。另外，還包括對于由于保險經營所引起的附加費用，這些費用包括一些利稅、工資以及管理費用等。醫療保險的費用主要是由這樣三個部分構成，純保險費用和L險附加費用構成了凈保險費用，醫療保險費用也是被稱為純保險費用，風險儲備金和相關的管理費用主要是其附加的費用。

醫療保險主要是采取現收現付制度，這種制度會在一定程度上造成“隱性債務”，在我國目前實行的醫療保險以及社會保險中普遍存在這個問題，由于沒有足夠的醫療費用儲備來解決我國不斷增長的老齡化問題，導致醫療保險費用的繳納和補償之間的缺口日漸增大。在江蘇省的醫療保障體系建立伊始，并沒有準備好相應的準備金，隨著江蘇省老齡化人口的不斷增多，醫療保險的赤字會不斷增大，江蘇省的醫療保障體系中的債務風險會隨著老齡化人口的不斷增多，醫療保險的債務風險不斷增加。

（二）醫療保險制度中存在責任歸類的問題

醫療保險本身是具有公共產品的屬性的，所以在完善醫療保險制度的過程中，僅僅是依靠市場的力量，還不足以實現醫療保險服務的有效完善，尤其是不能解決在醫療服務中存在的一些公平性的問題。雖然我國的醫療保險制度已經有了幾十年的發展，但是在不同的社會生產力水平之下建立的社會保險制度，在其建立的時間、歷史背景以及覆蓋的范圍等都存在較大的差異，這些不同類型的醫療保障制度雖然在剛剛出臺時，由于歷史發展水平的緣故已經是發揮了相應的作用，但是在新常態的時代背景下，特別是我國的社會環境、經濟、政治等各方面要素都是有了新的發展，仍舊是使用過去的一些醫療保險制度，不僅不能夠發揮醫療保險的重要作用，還會在一定程度上出現不公平、不合理的問題?，F在我國的社會主義市場化改革已經有了明顯的效果，在過去的計劃經濟時期，政府對于醫療保險體系的建設承擔了較多的責任，投入了大量的資金和資源，但是在新的市場環境下，還在一定程度上出現了政府投入力度不足的問題，僅僅是依靠市場的作用，很難實現醫療保險制度的有效完善。

（三）現行醫療保險制度存在城鄉差異的問題

目前，江蘇省的醫療保險體系中包含著三項制度，分別是城鎮居民基本醫療保險制度、城鎮職工基本醫療保險制度以及新農合制度，整個江蘇省的醫療保險體系中所包含的三中國制度之間政策的內涵差異較大，在實際運行中還需要建立起一個江蘇省內一體化的醫療保險體系。江蘇省的發展明顯具有地區之間發展不均衡的現象，并且城鄉的二元結構的差距比較明顯。所以在江蘇省發展過程中也是采取了多種形式的社會醫療保險制度，這些制度在一定的歷史時期發揮了重要的作用，但是隨著時代的發展，醫療保險制度的不斷更新升級，依舊是采用這種分地區管理的醫療保險制度，在一定程度上造成了管理成本偏高，并且在醫療保險管理的過程中管理的水平并沒有明顯的提升，管理的效果還出現了下降的問題。造成這種問題的主要原因在于，由于整個江蘇省的各個地市區之間的經濟發展速度不一致，各個地區之間還存在著經濟實力的較大差距，造成在全省范圍內制定醫療保險制度時，容易受到各個地方分化決策的影響，整個的醫療保險體系碎片化的問題較為嚴重。

（四）現行醫療保險制度存在資源浪費的問題

當前的t療保險體系中還存在一定的醫療資源、醫療服務浪費的問題，這些問題的存在導致江蘇省的醫療費用居高不下。一般來說，個人在醫療保險繳納之后，除非有生病的情況，否則對于醫療費用的控制關注程度就明顯的降低，這種情況會在一定程度上造成醫療費用的浪費，目前有數據表明，我國當前的醫療保險賬戶中，其中三成以上是來自于個人賬戶的醫療保險金，這些資金的利用效率較低，多數情況下是在個人的賬戶中沉淀，在一定程度上對于醫療保險互助制度的作用。另外，醫療保險的服務結果還存在醫患雙方滿意度較低的問題，并且隨著醫療費用的逐步升高，這種問題發生的概率也是在不斷地升高，滿意度呈現出一種不斷下降的態勢。

三、新常態下構建多層次醫療保障體系的建議

江蘇省應該在分析本省經濟發展的實際情況的基礎上，在新常態下推進本省多層次醫療保障體系的構建，并且逐步解決在本省醫療保險制度發展中存在的問題，促進本省在新常態下醫療保險事業新的發展。

（一）借助商業保險促進全民醫療服務的發展

江蘇省的醫療保險制度中存在著較大的債務問題，這些債務問題如果不能有效地解決，會對于本省的經濟發展產生一些不利影響。因此，在新常態下，本省可以借助商業保險的資金籌集的作用，努力實現醫療保險制度中現收現付的有效均衡。商業保險，實際上一種合同式的保險活動，投保人可以通過合同與保險公司之間形成一種保險合約，雖然保險公司更多的目的是為了實現公司的盈利，但在合約運行的過程中，也在一定程度上緩解了當前政府的債務壓力。借助于一些商業保險公司的運營，對于提高全民醫療服務的水平，擴大全民醫療的范圍具有重要的作用，不僅如此，商業保險公司還能夠實現資金的有效運作，在一定程度上也是實現了醫療保險互幫互濟的作用。

（二）運用政府與市場機制的參與促進醫療保險體系的完善

在計劃經濟時代的醫療保險體系，幾乎全部的責任都是由政府承擔，這種做法對于政府的發展具有較大的問題，由于是計劃經濟，所以醫療保險制度幾乎是“吃大鍋飯”的狀態。當前，隨著我國社會主義市場化制度改革的深入，市場機制在醫療保險體系完善的過程中發揮了重要的作用，然而，政府在其中發揮的作用已經是逐步降低，一個明顯的特征就是財政投入的不斷減少，這種做法與在計劃時期全權接管類型，對于完善我國的醫療保險體系來說，都是一種不合理的狀態。因此，政府和市場之間應該有機合作，不能單純依靠政府，也不能僅僅是依靠市場機制的調節，兩者之間應該有效合作。值得注意是，市場機制中存在較多的風險問題，所以在完善醫療體系中還需要不斷強化政府的職能，由政府對醫療機構的行為進行干預，能夠有效調節保險機構、醫療服務的供給方和醫療服務需求方三者之間的利益，在新常態下實現多方共贏。

（三）確保醫療保險制度在不同的地區間有效銜接

江蘇省各個地區之間的經濟發展水平存在著較大的差距，這些差距會造成不同地區之間的醫療保險制度存在出現一定的邊界問題，特別是由于各個地方的管理部門不同，醫療保險服務的資源、水平之間還存在差異，所以不可避免地會出現醫療保險各個地區的差異。在江蘇經濟新的發展階段，應該逐步消除這種邊界問題，盡可能實現各個地區之間的醫保制度的銜接，保證在參保人員地區之間流動時，可以根據個人的實際情況進行醫保的轉移。

另外，在實現地區醫保銜接的基礎上，還需要逐步打破城鄉的二元戶籍制度，實現城鎮居民和農民之間的平等、公平的享受醫療資源，為了實現這種目的，就需要在全省范圍內進行戶籍制度的改革，只有逐步實現戶籍制度的改革，才能真正地打破城鄉“二元結構”的壁壘，促進全省醫療保障制度的一體化發展。

四、結論與展望

隨著社會的不斷發展，人們對于醫療服務水平也還是提出了新的需求，但是，在這個過程中應該認識到醫療服務水平與社會經濟發展之間的關系，醫療保障體系的完善需要一定的經濟水平的支撐。當前，江蘇省在新常態下的發展已經取得了較好的效果，具備了構建多層次、一體化的醫療保障體系的基本條件，應該在未來的發展中逐步解決醫療改革中存在的問題，并在此基礎上實現江蘇省醫療保障體系的逐步完善。這個過程，不僅是需要市場機制的作用，還需要政府在其中發揮重要的作用，雖然在一段時間內還無法實現，但是在長期的改革中，經濟的新常態發展的支撐下，總會有成功的一天。

參考文獻：

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【關鍵詞】城鎮職工醫療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現行公費醫療和勞保醫療制度一方面缺乏對醫院和個人的有效約束機制，造成醫療資源的大量浪費，國家和企業負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫療保險待遇，滿足不了社會主義市場經濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫療和勞保醫療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫療制度和勞保醫療制度呢？是用另一項單一的醫療保險制度來代替，還是用一個多層次醫療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮醫療保障體系應該是醫療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫療保障體系是提高醫療資源使用效率，滿足城鎮職工不同層次的醫療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫療保障制度來滿足人們不同的醫療需要。如果企圖由一項醫療保險制度來滿足包括保健在內的所有醫療需求，一方面過高的醫療費用政府和企業無法承擔，另一方面加大了醫療費用控制和管理的難度，更易造成醫療資源的嚴重浪費，使得有的人醫療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現象更為突出。這不僅不能消除公費醫療和勞保醫療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經濟的要求。這與醫療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫療得不到保障，給醫療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫療費用也較高。大多數老年人都是因疾病在醫療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫療保障措施。對于現在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統醫療保險體制中，政府或企業把職工醫療的費用都包下來了，因而，發給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫療保險制度，他們在經濟上和心理上都很難適應。因此必須根據各個群體的客觀需要建立多層次的醫療保障制度，即用一個多層次的醫療保障體系來代替單一的“全包型”的醫療保險制度。

其次，建立多層次的醫療保障體系是由醫療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫生根據病情來確定。這些特點使得醫療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫療資金上給予幫助。醫療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫療資金籌集行為用制度的形式規范起來，同時，企業和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫療保險風險尤其是老年人的醫療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫療保險的風險，也只能建立多層次的醫療保障體系。

最近，建立多層次的醫療保障體系也是社會醫療保險本身的性質和經濟發展水平決定的。社會醫療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合經濟實力不強，各地經濟發展、居民收入也不平衡，不少企業效益欠佳，職工收入偏低，企業改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮勞動者提供完全醫療保障的能力。也就是說，在目前生產力水平不太發達的情況下，我國的社會醫療保險只能解決大多數人普遍出現的疾患，保障大多數人的基本醫療。而對發生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫療需要，社會醫療保險是無法解決的，只能通過其它醫療保險途徑來解決。這樣既能調動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫療保險之外的其他醫療需求。

二

建立多層次的醫療保障體系是與我國政府醫療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮職工基本醫療保險制度是城鎮多層次醫療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫療保障之外的其它的醫療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫療保障制度的配合，城鎮職工基本醫療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮職工的醫療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務院頒發的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發的《關于職工醫療制度改革的試點意見》（即九江、鎮江試點方案），1996年國務院4部委下發的《關于職工醫療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經驗，考慮我國經濟不太發達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫改方案的基本走向是：社會醫療保險只保障職工的基本醫療，即使在基本醫療中也強調了個人的責任，至于其它的醫療需求只能由另外的醫療保障制度來滿足。據此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調“低水平，廣覆蓋”的原則，強調社會醫療保險的有限責任。這主要體現在以下幾個方面：

1.降低了醫療保險金的籌集比例。根據目前企業效益不佳的現狀，為了減輕企業的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮江兩個試點城市的醫改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫療費用的支付標準要相應降低，基本醫療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。

2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統籌”的支出范圍。在近幾年的醫療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統籌相結合”（簡稱“統賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數額（比如個人年工資的5%），再由社會統籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發揮不夠，不利于統籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫療費用和門診醫療費用，超額自負；統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮江醫療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規定：“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫療賬戶的合理使用，減輕了統籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質較差、大病小病不斷的人來說，醫療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統籌的支出范圍，明確指出了統籌基金主要支付大額醫療費用和住院醫療費用之外，還規定了“統籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統籌基金”支付范圍的，如果醫療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統籌基金”中報銷。1994、1996年醫療改革試點方案也規定了進入“統籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫療保險改革方案“低水平”的一種體現。

4.設立了“統籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統籌基金”對最高支付限額的控制，規定最高支付額為當地職工年平均工資的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決”。根據全國40多個城市的抽樣調查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫療保險，個人不交納基本醫療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫療負擔的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫療保險方案，是從保障全體城鎮勞動者的基本醫療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫療水平下降，造成部分人群“有病不能醫”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫療費用來源，最終政府還是要在基本醫療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫療保險制度。這些無疑都會給基本醫療保險帶來壓力，影響基本醫療保險制度的實施。

三

那么，多層次的職工醫療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據目前我國的生產力發展水平，醫療保險體系應該由基本醫療保險、商業醫療保險、職工大病補充醫療保險、互助醫療基金、老年人口醫療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫療保險的個人賬戶，構成了職工醫療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發生了大病，屬于統籌基金的支付范圍，并達到統籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統籌基金承擔大部分醫療費用，社會統籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業醫療保險、互助醫療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫療，則可以通過老年人口醫療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫療保險為基礎，職工大病補充醫療保險為延伸，商業醫療保險、互助醫療基金、老人醫療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：

1.各地應在充分調查研究的基礎上制定基本醫療保險方案。與前幾個醫療保險改革方案不同，1998年的方案根據我國幅員遼闊、各地經濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規定除個人繳費全部記入醫療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數、一個控制數。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規定了統籌基金的起付標準和最高限額分別為當地職工年平均工資的10%左右和當地職工年平均工資的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統籌基金后個人自付的比例加以規定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調查、科學的測算便成為各地基本醫療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫療改革的效果，動搖多層次醫療保險體系的基礎。在調查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數據的可靠性。

2.醫療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫療改革方案正常的運作，多層次醫療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫療保險改革方案，積極推進多層次的醫療保險體系的建立，首先，要改革現行的醫療機構，相應地建立多層次的醫療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫療機構，使其成為醫療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫療”的職責。二是商業經營型醫療機構，滿足人們更高層次的醫療保險需求。三是進行股份制型醫療機構的試點，形成醫療服務的競爭機制。其次，應實施醫、藥經營分離制度。實行醫院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫藥經營走向專業化。醫藥經營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現象，控制道德風險，減輕患者和醫療保險的壓力。再次，要理順醫藥價格體制。藥品費、醫療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現實，要對全部藥品價格和醫療收費進行統一管理，既不可能，也無必要。理順醫藥價格體制主要是要區別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫療服務項目及藥品要統一定價和統一管理，對醫療技術的勞務價格可適當地提高。

3.重視職工大病醫療保險制度的建立。與養老補充保險的遠期效益不同，職工的大病醫療保險應是企業補充保險中最為迫切的。一般來說企業補充保險應該是由企業根據自己經濟條件自愿進行的，但考慮到職工大病醫療保險在多層次醫療保險體系中是不可缺少的一環，是醫療保險的延伸，考慮到它對于大病職工來說，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫療保險體系中沒有這個層次，那就不僅是醫療保險體系不完整的問題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫療費用無法解決。所以，職工大病醫療保險不能由企業完全自愿，應實行半強制性。國家可以通過立法規定退休職工大病醫療保險的實施條件、補充水平，并且給予一定的優惠政策。企業根據自身的條件選擇不同的繳費檔次和經辦機構。只有這樣才能保證大多數企業建立職工大病醫療保險。在經辦機構的選擇上應充分發揮商業保險機構的作用。

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