老年醫學特點精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇老年醫學特點，期待它們能激發您的靈感。

篇1

【摘 要】目的 通過對老年高血壓組和老年正常血壓組24h動態血壓監測數值的比較，探討動態血壓監測的臨床意義。方法 采用日本生產的TM2421型無創性、便攜式動態血壓監測儀對在我院療養的老干部140例進行24h動態血壓監測。記錄24h、日間和夜間收縮壓及舒張壓，24h、日間和夜間血壓負荷值。結果 老年高血壓組24h平均收縮壓及舒張壓、日間平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓、24h平均壓及脈壓、24h收縮壓及舒張壓負荷值均明顯高于老年正常血壓組。其中白大衣高血壓占8.l％。結論 老年高血壓組的血壓晝夜波動節律較老年正常組縮小、杓底變淺甚至消失，ABPM對診斷WCH、評測高血壓對靶器官的損害和評價降壓藥物的效果有重要的臨床意義。

【關鍵詞】 老年高血壓；動態血壓監測；白大衣高血壓

隨著生活水平的提高及醫療技術的發展，人類壽命逐漸延長，老年人在人口構成中的比例和絕對數增加，我國已進入老齡化社會。流行病學調查顯示高血壓發病率隨年齡增長而增加，老年高血壓患病率達到22.4％～71.0％[1]。因此，正確診斷高血壓并給予恰當的治療對延長老年人的壽命、提高生活質量具有重要意義。本文通過對在我院療養的140名休養員進行動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)并進行數據分析，指出動態血壓監測對高血壓的診斷和治療具有重要的臨床意義。

1對象和方法

1.1 對象 對2003年7月至2005年9月在我院療養的140例老干部進行動態血壓監測，其中高血壓組62例，男性52例，女性10例，年齡66～94歲，平均年齡（78.38±8.70）歲。臨床診斷(按WHO標準)診為原發性高血壓病。正常血壓組78例，男性67例，女性11例，年齡62～92歲，平均年齡（77.26±9.34）歲。2周內非同日偶測血壓

1.2 方法 所有休養員入院后停用所有降壓藥物3d，行24h ABPM。采用日本生產的TM2421型無創性、便攜式動態血壓監測儀，日間(6：00～22：00)每30min自動充壓并記錄1次，夜間(22：00～6：00)每1h自動充壓并記錄1次，連續記錄24h血壓。有效測量值范圍為收縮壓60～260mmHg，舒張壓40~160mmHg。監測值超出上述范圍時，監測儀自動刪除后重測補充。統計分析參數為：24h平均收縮壓(24hSBP)；24h平均舒張壓(24hDBP)；日間平均收縮壓(dSBP)：日間平均舒張壓(dDBP)：夜間平均收縮壓(nSBP)：夜間平均舒張壓(nDBP)；24h平均壓(mBP)：平均脈壓(mPP)：24h收縮壓及舒張壓總負荷值[總負荷值：即24h收縮壓(SBP)>140mmHg和舒張壓(DBP)>90mmHg次數各占測定總次數的百分比，分別稱為收縮壓和舒張壓壓力總負荷值] ；動態血壓變化趨勢圖。

1.3統計學處理采用SPSS軟件包進行處理。所得資料數據以x±s表示。組間用t檢驗，P

2 結果

140例休養員ABPM結果（表1）。

2.1 老年高血壓組24h動態血壓波動規律與血壓正常組明顯不同。正常血壓組血壓均值SBP與DBP均呈白天高、夜間低的規律。血壓的晝夜波動曲線呈長柄勺形，血壓在6～7時開始增高，8時以后漸呈平穩狀，大約持續16h，20時以后血壓開始下降，最高血壓多見于上午9時～10時和下午15時~18時，最低血壓多見于0時～1時，大約持續4～5h，呈“杓”型變化。老年高血壓組24h動態血壓波動趨勢也呈晝高夜低的節律變化，凌晨2時～3時段最低，4時開始爬升，6時迅速增高，8時～10時段達高峰，隨后緩慢下降，午后13時~15時時間段有多次高峰，日間維持較高水平，9時～10時段維持較低水平。但與正常老年血壓組夜間血壓下降>10％的“杓”型走勢圖比較，高血壓組走勢圖杓底明顯變淺，其中12例患者晝夜波動消失，占19.3％。

2.2 老年高血壓組與老年正常血壓組ABPM結果比較，各數值均有明顯的增高(P

2.3 白大衣高血壓(WCH)：62例高血壓患者中有5例(8.1％)ABPM正常而偶測血壓升高，符合WCH診斷。

3 討論

本文研究的目的是探討老年高血壓患者與老年正常血壓組之間的動態血壓波動規律，有助于臨床上準確地控制高血壓。

本研究表明：老年正常血壓組血壓晝夜波動的規律符合生理節奏性活動[2]；而老年高血壓組的血壓晝夜波動曲線與老年正常血壓組明顯不同。老年高血壓組血壓晝夜波動節律性變異縮小，杓底變淺甚至消失，與既往報道相符。大量研究證明，非杓型高血壓比杓型高血壓有更嚴重和更多的靶器官損害；流行病學調查已證實非杓型高血壓比杓型高血壓有更差的預后[3]。動態血壓晝夜節律變化主要受交感神經與迷走神經平衡機制的影響及人體固有節律的調節[4]。高血壓患者夜間交感神經活性較正常人明顯亢進，心率增快，血壓增高。動態血壓晝夜節律消失的高血壓患者24h血壓處于較高水平，特別是夜間血壓也呈持續增高水平，造成靶器官損害，另外，血壓晝夜節律的存在也取決于組織器官灌注良好[5]。因此，血壓節律消失一方面造成靶器官損害，另一方面意味著靶器官的缺血損傷。ABPM可全面反映全天的血壓變化，依據ABPM的峰、谷時間合理選擇降壓藥物，定時、定量給藥，既保證療效又避免副作用，是目前評價抗高血壓療法最有效的方法。

WCH的診斷標準就是偶測血壓高于正常范圍而ABPM正常。老年患者由于動脈粥樣硬化而致動脈僵硬度增加，順應性降低，偶測血壓容易測得過高。因此，白大衣高血壓在老年患者中更普遍。24hABPM可克服測量中的偏差和白大衣現象的影響，且不受時間、地點的限制，并可對血壓進行多次、反復測量，因此能更全面、更詳盡地觀察患者1d的血壓動態變化，因此ABPM是診斷WCH的最好的方法。

4 結論

篇2

【關鍵詞】 老年性；高血壓；治療對策；臨床意義

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.111 文章編號：1004-7484（2013）-09-4884-01

老年性高血壓是臨床上常見的老年慢性心血管疾病之一，是一種特殊類型的高血壓，其病程漫長，病情進展緩慢[1]。由于老年人對逐漸升高的血壓大多具有較高的耐受性，其臨床癥狀多不明顯，易造成病情的延誤，同時本病又具有腦出血、腦血栓、腦栓塞、腦梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等多種嚴重并發癥，發病率也越來越高，病死率極高，因此，加強老年高血壓病的防治具有十分重要的意義。

1 老年性高血壓的臨床特點

1.1 以收縮壓增高為主 老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關性。隨著年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關，卒中的發生率也急劇升高。嚴重威脅老年人健康和生命，在臨床實踐中應充分予以關注。

1.2 脈壓升高 脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。有關研究表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發病均呈正相關。

1.3 血壓波動大 隨著年齡的增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低，隨情緒、季節和的變化血壓易出現較明顯的波動。血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發生嚴重不良心血管事件的危險。

1.4 血壓晝夜節律異常 臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節律異常的發生率高，表現為夜間血壓下降幅度不足10%（非杓型）或超過20%（超杓型），使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發生率可高達60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節律更為密切。

1.5 易發生性低血壓 性低血壓是指在改變為直立位3分鐘內，收縮壓（SBP）下降>20mmHg或舒張壓（DBP）下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發生低血壓。

1.6 常與多種疾病并存，并發癥多 老年高血壓常伴發動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發生率和復發率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。流行病學數據顯示，中國人群腦卒中發生率遠高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動調節功能減弱，更易發生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對預防腦卒中極為重要。

2 老年高血壓病的治療對策

應遵循合理用藥、小劑量給藥、緩慢增量的原則，個體化用藥，避免驟然停藥，以免導致血壓反跳[2]。在無危險因素及靶器官損害情況下，首選非藥物治療，通過調節飲食，適量運動等控制血壓。先選用單一種類的藥物，自小劑量起，密切觀察療效及不良反應，隨時調整。

目前常用的抗高血壓藥物有6類：利尿降壓藥、鈣離子拮抗藥（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體拮抗劑和α-受體拮抗劑。

應用藥物聯合降壓治療有利于血壓在相對較短的時間內降至正常，并可減少藥物不良反應的發生，選擇藥物時應注意采用不同機理的降壓藥物，可選用利尿劑與其他幾種藥物間的聯合來增強療效，但需注意其對血鉀、血糖、血脂及血尿酸代謝方面的影響。目前多采用的聯合降壓方案為利尿劑與β-受體阻滯劑、利尿劑與ACEI或ARB的聯合，鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑、ACEI或ARB的聯合，用藥時應注意從小劑量開始逐漸加藥，不可過度降壓，以免發生危險，還要定期進行血壓監測，根據患者病情及時合理地調整用藥，達到良好的降壓目的。

高脈壓和血壓波動大的老年患者，可選擇具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的降壓藥物為治療策略。除ACEI、ARB、利尿劑、CCB外，硝酸酯類藥物對縮小脈壓差有一定的效果。對部分未控制的非杓型高血壓的治療采取在夜間睡前服用降壓藥物可達到平穩降壓的目的。

本病在治療上應綜合考慮靶器官損害及并發癥等危險因素，以減少心腦血管疾病的發生率和死亡率為最終降壓目的，降壓目標原則上應將血壓降到患者的最大耐受水平，我國2010高血壓防治指南推薦80歲以上老年人的降壓目標值為

利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本-效益比。當使用單藥常規劑量無法降壓達標時，應采用多種藥物聯合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標。可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協同增效、減少不良反應的目的。以長效CCB為基礎的聯合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產復方降壓制劑價格低廉，可供經濟條件較差的高血壓患者選用。

參考文獻

篇3

【摘要】 目的 探討老年高血壓伴左心室肥厚(LVH)患者心率變異性(HRV)特點，評價高血壓患者的HRV與腎功能損害的關系。方法 選取老年高血壓患者159例，其中單純高血壓組41例，高血壓伴LVH的患者65例；伴腎功能損害者53例，選擇健康者50例作為對照組，進行HRV時域分析。對入選者做以下檢查：心電圖、超聲心動圖、24 h動態心電圖、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC) 和甘油三酯(TG)、血肌酐。結果 老年高血壓患者HRV各項指標低于對照組(P

【關鍵詞】 高血壓；心率變異；老年人

高血壓是心血管疾病重要的危險因素，持續時間越久，血壓越高，年齡越大，靶器官受損的可能性越大，越容易產生并發癥。而對于一個高血壓患者而言，其靶器官的損害程度比單純的高血壓值對診斷更為重要。心率變異（HRV）是評價心臟自主神經系統活動的指標，它對于心律不齊、突發性心臟病以及突然猝死都是一個獨立的風險因子。高血壓與心臟自主神經功能有著密切關系，業已證實HRV 分析可作為反映自主神經對血壓調節的無創性指標〔1〕。血壓越高，器官損害越嚴重，自主神經功能調節失衡亦漸明顯，說明原發性高血壓自主神經功能損害程度與危險因子的參與及靶器官受損相關。有研究表明〔2〕高血壓的早期和晚期均能看到交感神經的過度激活直接參與和促進高血壓和靶器官損害的發生發展，交感神經系統在高血壓腎臟損害中起重要作用，并且加速高血壓的發展〔3〕。本研究對老年性高血壓患者進行HRV與靶器官損害進行相關性分析，探討HRV可否作為老年原發性高血壓危險性評估的一項有意義的指標，通過判斷自主神經功能受損程度，評估靶器官受損程度和預后，從而識別高危人群，采取有效對策。

1 資料與方法

1.1 研究對象

159 例老年高血壓患者為2005年10月至2008年4月我院門診或住院患者，男85例，女74例，年齡60～85〔平均(67.14±6.8)〕歲。所有患者均為初診或停用降壓藥及影響心率藥物3 d以上的高血壓患者。高血壓診斷標準：按照1999年WHO/ISH高血壓防治指南，收縮壓(SBP) 140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg即為高血壓；排除繼發性高血壓、非冠狀動脈性心臟病及外周大血管畸形等疾病。高血壓心肌肥厚均符合下列條件：符合WHO原發性高血壓診斷標準；符合左心室肥厚(LVH)標準，即超聲心動圖(ATLUK6型)檢查示左室質量指數(LVMI)≥134 g/m2(男)或≥110 g/m2(女)(Penn法)。其中單純高血壓組41例，高血壓伴LVH組65例，高血壓伴腎功能損害組53例，同時選擇健康者50例作對照組。

1.2 方法

超聲檢測：采用美國HP5500型彩色超聲儀，患者取45°～90°左側臥位，平靜呼吸。M型和B型超聲心動圖測量左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、室間隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)以及左室射血分數(LVEF)。空腹測量靜脈血漿血糖(FPG)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)。常規生化法測定肌酐，計算內生肌酐清除率(CCr)。

1.3 HRV分析

受檢者實驗前夜及當日禁飲咖啡、茶、酒，禁吸煙，并禁用影響心血管系統及自主神經系統功能的藥物，保證睡眠，避免劇烈運動，實驗前休息30 min。采用由歐洲心血管學會和北美起搏電生理學會共同組成的HRV專題委員會推薦方法及指標，自第一日上午8:30～9:00至次日上午8:30～9:00，使用美國PI200AB動態心電圖記錄儀，應用3.4版HRV分析系統對每個QRS波群進行識別標記，通過人機對話方式去除異常的RR間期，觀察24 h平均RR間期標準差(SDNN)、相鄰RR間期差值均方根(rMSSD) ，相鄰RR間期大于50 ms的百分比(PNN50%)、連續5分節段平均RR間期標準差(SDANN)、平均RR間期標準差指數(SDNNI)。

1.4 統計學處理

采用SPSS11.0軟件，計量資料均以x±s表示，兩個樣本均數比較采用t檢驗，多個樣本資料均數比較采用方差分析。

2 結 果

2.1 高血壓組與對照組HRV各項指標比較

高血壓組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于對照組，差異具有顯著性(P

2.2 高血壓組、高血壓合并腎功損害組和對照組HRV比較

高血壓組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50值均低于對照組，差異具有顯著性(P

3 討 論

心率變異是指竇性心律在一定時間內周期性改變的現象，是反映交感、迷走神經張力及其平衡的一項重要指標，并且是預測猝死敏感性的獨立因子〔4〕。HRV可反映機體自主神經系統功能狀態，分為時域和頻域分析法，兩者均反映HRV的基本特征，實質是等效的。我們采用時域指標，其中SDNNI主要反映交感神經活性，而rMSSD和PNN6反映副交感神經活性，SDN N和SDANNI反映自主神經整體功能。隨著計算機技術的發展，24 h動態心電圖的HRV分析用于評價心臟自主神經功能，特別是HRV的頻譜分析，可定量評估交感、副交感神經功能，已廣泛用于心血管疾病的診斷及預后判定。高血壓左室肥大(LVH)增加心血管事件發生率和死亡率，包括心性猝死，這些事件的發生率是無左室肥大(NLVH)組的10倍〔5〕。本結果顯示高血壓組的HRV各指標均減低，伴LVH及腎功能減低者更明顯，說明HRV分析對高血壓患者的病程及預后有一定的判斷價值。臨床資料表明，EH患者存在交感神經功能亢進，兒茶酚胺分泌增加，心臟自主神經失去了迷走神經對心肌的保護作用，HRV降低；LVH病人心臟壓力負荷過重，心肌耗氧量增加，心肌血液灌注相對不足，使冠狀動脈儲量減少，出現心肌缺血損傷，迷走神經活性減低造成HRV值下降；高血壓左心室肥厚病人心肌肥大和間質纖維化，心肌排列紊亂，以致心肌重構，是EH并發心臟損害的結構基礎，HRV減低程度隨左室重構過程的進行而逐漸加重〔6〕。

多數研究表明，原發性高血壓病HRV 降低，是交感神經張力增高，迷走神經張力降低所致，而且迷走神經活性降低可能更為突出〔7〕，交感神經受損會引起腎臟微循環自我保護機制受損；副交感神經受損會導致交感、副交感晝夜節律失常，引起夜間血壓升高或下降幅度減少，從而加重腎損害。本研究中發現高血壓伴腎功損害者 HRV明顯降低。隨著高血壓的不斷發展，器官損害趨于嚴重，自主神經功能調節失衡亦漸明顯，說明原發性高血壓自主神經功能損害程度與危險因子的參與及靶器官受損相關。因此，對原發性高血壓患者進行心率變異分析不僅有助于判斷自主神經功能受損程度，識別高危人群，而且可以評估靶器官功能受損的程度和判斷預后。

通過本研究，我們認識到在治療老年性高血壓合并靶器官損害時，不僅要將血壓降低至理想血壓范圍，還應著力于逆轉左室肥厚，改善腎功能，提高HRV，促進自主神經功能的恢復，進一步改善高血壓患者的預后。

參考文獻

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2 Arnljot F，Ivar K，Sverre E，et al.Sympathoadrenal stress reactivity is a predictor of future blood pressure：an 18year followup study〔J〕. Hypertension，2008；52(2)：33641.

3 Grisk O，Rettig R.Interactions between the sympathetic nervoussystem and the kidneys in arterial hypertension〔J〕.Cardiovasc Res，2004；61：2382461.

4 Mancia G，Seravalle G，Grassi G.Sympathetic nervous factors pressure variability and organ damage in arterial hypertension1〔J〕.Ann Ital Med Int，1997；12：2172221.

5 劉志遠，張金盈，張彥軍，等.高血壓病患者左室肥厚與心率變異性的臨床研究〔J〕.中國心血管病研究雜志，2006；9：6468.

篇4

1.1人口老齡化

據2010年我國第6次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中結果顯示60歲以上老人占12.5%；65歲及以上人口占8.7%。我國已進入人口老齡化社會。

1.2老年醫學

老年醫學發展至今已有百年歷史。老年醫學是一門針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫療服務的學科，老年醫學已成為現代醫學中必不可少的學科。目前，我國已成為世界老年人口數量多、人口老齡化速度快的國家之一，到2020年，預計我國老年人口將占總人口的17.17%，總數達到2.48億[3]。面對如此嚴峻的形勢，如何更好的發展我國老年醫學，培養更多、更好的老年醫學人才，以適應我國人口老齡化的需求，成為目前研究的熱點之一。

1.3教學實踐

老年醫學有其自身的特點，在教學實踐中，目前存在著需要探索與改進的地方[4、5]。人體各臟器老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態，這常常是老年科醫生需要面對的問題[6]。各種疾病交織在一起，既存在疾病管理的問題，又不單單是單一專科疾病的診治，診療思維有所不同，這相應的要求在老年醫學教學實踐中與專科的教學實踐有所區別，有所強調，有所轉變。這是老年醫學教學實踐中需要更新與改進的地方。為了促進老齡社會健康穩步的發展，培養熟練全面掌握老年醫學知識的人才，需要我們不斷根據老年醫學發展特點改進教學實踐工作。

2老年共病管理理念與教學實踐

2.1老年共病的特點

據統計，在65歲～69歲老年人群中有32%的人患有3種及3種以上的慢性病，在80歲～84歲老年人群中這一比例則上升到52%。這使老年人的醫療問題變得更加復雜，死亡率、住院率升高，更易出現不合理用藥，藥物相互之間作用，不良反應等問題[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多種藥物，包括中藥及西藥，種類多，數量大，服藥時間及服藥劑量不易掌握，差錯率高，且藥物之間相互作用增多，容易出現肝腎代謝負擔，藥物蓄積等不良反應[8]。同時，有的老年患者共病中的每個疾病的治療方案可能與其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同時存在冠心病和消化道出血，此時，抗凝與止血治療需權衡利弊，以期降低醫療風險，取得對患者預后最佳的效果。

2.2老年共病的管理

2012年，美國老年醫學會首次提出了老年共病管理理念，并于同年編輯出版《老年共病管理策略》的指南[10]。該指南強調了對老年患者進行綜合評估，進而遵照患者意愿，結合循證醫學證據，考慮預后，權衡利弊等因素，管理共病。該指南強調了個體化建議，并指出結合循證醫學證據及患者實際情況，更加貼合實際，得到了廣泛的認可。老年共病的管理需要多學科的基礎知識，同時還需要了解老年綜合評估，老年綜合評估在老年共病管理中的作用越來越得到重視，其主要包括疾病狀態、生活活動能力、認知功能、營養、心理等方面。其在疾病的診治與教學實踐中同樣有重要的作用[11]。

2.3共病管理與教學實踐

老年共病管理理念即是一個全新的理念，也是一個老年科醫師天天面臨的醫療問題；是老年醫學不斷發展進步的結果；是人文關懷與循證醫學不斷發展的結果；是我們需要思索與實踐的新理論新方法。通過老年共病管理理念的提出與推廣，可以提高老年醫學教學實踐效果，可以更加明確老年醫學的教學特點，需要全方位評估，多學科考慮疾病管理，通過強化老年共病管理理念，進行老年綜合評估，可以使學生對老年醫學有更深入的理解，能進一步明確學習內容，提高學習效率。強化老年醫學整體治療觀念，為以后的臨床工作中打下堅實的基礎。即使實習學生畢業工作后，不從事老年科工作，但隨著人口老齡化的發展，在各個不同專科工作的醫師，都將面臨著老年患者，這些老年患者中也將存在老年共病患者，這些患者是不同專科醫師處理的難題。如果能夠在教學實習階段就有共病管理的思維及實踐基礎，則能更好的應對后期臨床工作中遇到的問題，更好的解決實際問題，更好的提高服務質量，提高患者預期的治療效果。這將具有深遠的社會意義，因此，有必要將共病的管理理念深入到教學實踐當中，使其發揮更積極的作用。

3老年共病管理理念在教學實踐中的應用

3.1提高教師對老年共病管理理念的認識

通過老年共病管理理念的宣傳與學習，使廣大老年科醫務工作者乃至各專科醫務工作者，熟知老年共病管理的概念與方式方法，制定科學的管理體系，塑造科學管理的氛圍。為進一步開展教學實踐工作提供必備的基礎。只有具備良好的氛圍，必要的知識儲備，明確教學觀點，才能有的放矢的培養醫學人才，優化教學方案，提高教學實踐的效果。

3.2典型病例結合PBL的教學方法

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1美國老年醫學現況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫生提出老年醫學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫學專家的醫療和教育工作使老年醫學得以不斷完善，迄今已經形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫療保險，1966年開始老年醫學專科培訓，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫師，第四軍醫大學兼職講師，主要研究方向為老年神經病學。豐在美國國立健康研究院創建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫學研究基金開始資助本科醫學院校的臨床和科研人員探索改進醫學生課程中的老年醫學內容，職業衛生局資助建立老年醫學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫療系統成立老年醫學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫療模式

美國除了傳統的護理院(nursinghome)外，還有各種現代綜合服務的老年醫學診療、保健方法不斷涌現。這些新型醫療模式旨在全面提高醫療質量、便利老年患者和降低醫療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫院，由老年醫學專科醫生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫生對老年患者的會診與治療。該醫療模式能有效診治老年患者疾病，及時發現和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環。在亞急性和過渡性醫療模式下，老年醫學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環境，為老年患者在急性病或慢性病急性發作控制后提供合理而安全的連續性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫療保健服務模式。老年科醫生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續居住在社區，減少住院次數和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養老社區連續醫療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續性醫療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫學團隊根據每個老人的具體需求提供醫療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區可享受連續性的醫療保健服務。

3美國老年醫學教育現況

美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫學專科資格認證考核，1995年設立老年醫學教育和培訓國家論壇，發表老年醫學和健康保護白皮書，包括老年醫學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫學生、住院醫師、研究生、老年病專科醫生訓練、繼續醫學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協會發表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標嘲。目前全美125所醫學院校都設置了老年醫學必修課程，旨在醫學生中普及老年醫學基礎知識，不少醫學院校還建立老年醫學臨床和研究中心。以及122個老年醫學專科培訓基地。老年科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括取得醫學博士學位、3年住院醫生培訓后取得行醫執照，以及1．3年老年醫學專科培訓并通過資格認證考核。

3．1老年醫學課程相關內容

美國老年醫學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統計學和流行病學、公共衛生和政策問題、醫學倫理學和法律、社會資源和規劃、對老年人的態度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫學、循證醫學、臨床藥理學、康復、醫護團隊／科間合作、治療的連續和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規劃的管理。

3．2老年醫學研究生課程

研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業人員的質量準入標準。第2類培養教員，保證老年病服務領域具有合格和優秀的師資。第3類培養研究生成為老年醫學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養研究生成為熟練的老年科醫師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養是為研究生獲得成為醫學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫療、家庭醫療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫學管理者協會課程、一些高級導師課程。

3．3老年病醫師資質證明

老年醫學是美國醫學專業委員會(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業組織。ABMS是美國醫師資格監督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫學、或心理／神經病學住院醫師的課程。經過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫學或心理學和神經病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫學資質證書。

4對我國老年醫學醫療和教育的啟示

4．1發揮現代老年醫學的特點與作用

當今臨床醫學過度的專業化，不利于身患多系統疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協調各專科的會診意見，多學科協作。還要系統考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環境因素對患者健康和功能狀態的影響。

4．2騎立連續性健康保障服務的理念

老年醫學在教學中應將醫學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫療服務需要一個連續的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區或家中接受繼續治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養老保健工作，也需要大力發展以社區為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業。

4．3制定合理的老年醫學教育計劃

老年醫學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫學已納入醫學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫學院校必須在政府的支持下，聯合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養老年醫學人才的教育計劃并大力實施。如在醫學院校本科設置老年醫學必修課程，老年醫學研究要重點突出老年醫學整體特色，在醫學生每年度新生招錄時設置針對社區老年醫療保健服務的定向生；在青年醫生中開展老年醫學繼續教育工作，建立完善的住院醫師培訓制度“”，加強系統規范的專科訓練，完善老年醫學資質認證制度等。另外，醫學院校還應重視老年醫學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫學發展的需要，開發具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫學課程相關內容。