全科醫學高血壓病例分析精選(五篇)

序言：作為思想的載體和知識的探索者，寫作是一種獨特的藝術，我們為您準備了不同風格的5篇全科醫學高血壓病例分析，期待它們能激發您的靈感。

篇1

【關鍵詞】社區衛生服務；人-機結合管理模式；高血壓病。

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0524-01

近年來高血壓病等慢性疾病發病率和患病率逐年上升，已經成為威脅居民健康的主要疾病，給個人、家庭、社會帶來很大的負擔[1]。社區衛生服務在社區慢性病的防治中有著非常重要的作用，能夠及時為他們提供醫療保健服務，同時利用電腦化的管理使得管理人員根據電腦的提示按時對患者進行訪視。為了更好地規范社區慢性疾病的綜合防治工作，特對社區衛生服務中心所在大型社區采用人-機結合的管理模式進行了為期3年的綜合防治，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2011年1月在社區衛生服務中心所在大型社區選取300名高血壓病人為研究對象，其中男性患者160名，女性患者140名，患者的年齡范圍為36～62歲，患者的平均年齡為（47.50±1.25）歲，對病人的管理時段為2011年1月～2014年1月。在2011年底對300名高血壓病人進行摸底調查，將患者資料輸入社區衛生服務中心統一使用的杭州市社區衛生服務信息系統進行統一管理。所選取的患者均取得他們的知情同意，排除患有嚴重心腦血管疾病患者、惡性腫瘤、活動性肝炎、有精神病史和精神病家族史患者以及妊娠期、哺乳期婦女。使兩組患者在年齡、性別等方面經統計學比較無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法 對選取的120例高血壓病患者實行分片責任制，將患者分為若干片，分屬不同的全科醫生管理。醫生根據患者的年齡、性別、健康狀況等進行分類管理，并將高血壓病人的家庭狀況、身體狀態、生活習慣等資料詳細的輸入電腦。醫生針對高血壓病人在心理、生理、行為、生活方式等方面存在的不足給予合理的建議，經過反復溝通使患者接受所提出的建議。醫生還要經常組織患者參加適宜的娛樂活動，給他們定期進行健康講座，讓患者定期參加體檢。醫生每次將患者的相關資料輸入電腦，電腦會得出高血壓病的分級，同時提出相應的建議。醫生按照電腦的提示按時對患者進行健康指導，對癥用藥，及時處理問題。

1.3療效評定標準[2]：對患者在防治前和防治后的血壓控制達標情況進行比較，評定標準分為達標、基本達標、不達標。達標：患者血壓穩定；基本達標：患者血壓基本穩定；不達標：患者血壓波動大，其中達標率=達標率+基本達標率。

1.4統計學處理 統計分析時采用spss17.0軟件分析，用 檢驗計數資料，以p

2 結果

對患者在進行防止前和防治后的血壓控制達標情況進行比較，患者在防治后的血壓達標率（91.67%）明顯好于患者在防治前的血壓達標率（53.33%），兩組比較具有統計學意義（P

表1 患者在防治前、后的血壓達標率比較 例（%）

3 討論

高血壓病的防治工作一直是社區衛生服務的重要工作之一，防治工作的有效實施可以為居民創造一個健康的環境，對高血壓病的防治有著積極的作用[3]。通過對社區高血壓病人進行人-機結合管理模式，將患者的資料輸入電腦，電腦對患者自動進行分級和制定防治方案，每位病人的病情、診療過程、高血壓的等級評估等多種指標都能在電腦中顯示，能夠體現管理的系統性和科學性，極大程度上提高管理效率[4]。針對不同的病人采用不同的干預措施，通過向病人傳授高血壓病的相關知識，讓病人對自己的疾病有著更好的了解，從而更加注意自己的病情。

造成高血壓疾病的原因有很多，但如果能夠采取積極有效的預防措施則能有效的控制高血壓的發生。社區衛生服務中心人員還應該多指導高血壓病人的日常生活中的飲食療法，還要多鼓勵病人進行適度的體育鍛煉，從而降低導致高血壓的危險因素[5]。

綜上所述，社區衛生服務中心人-機結合管理模式在社區高血壓病防治中有著重要的作用，能夠增加患者對疾病的了解，持續、有效的落實高血壓病的防治工作，從而降低疾病高發的情況，值得在臨床中大力推廣應用。

參考文獻

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篇2

資料與方法

以社區衛生服務中心所管轄的123例原發性高血壓患者為研究對象，年齡71.09±4.84歲，其中男53例，女70例。

管理方法：⑴組建全科團隊：每個團隊有成員7～9人。其中全科醫師3～4人，主要承擔全科門診、家庭病床、咨詢、健康教育及慢病康復指導等職責；社區護士2～3名，主要承擔社區護理、上門服務、參與健康教育活動等職責；公共衛生醫師1～2人，主要承擔傳染病管理、計劃免疫、婦女保健、精神衛生及突發公共衛生事件處置等職。在組建全科團隊時，團隊長實行競聘上崗，團隊其他醫務人員實行雙向選擇，擇優聘用。⑵方法：由全科團隊深入社區，每周巡診1次，每個月1次健康講座，進行面對面的宣教、指導。具體措施包括：①生活方式干預：發放標準用鹽勺，減少鹽的攝入(每天少于6g)，爭取做到戒煙限酒。②運動療法：根據實際病情及身體狀況選擇適當的運動方法，控制運動量，以不引起身體不適為前提，并持之以恒；③心理指導：定期溝通與交流，培養和建立患者對健康負責和高血壓病可防可治的信念，積極配合醫生的治療。④藥物治療：遵從小劑量聯合用藥、隨訪督導服藥、個體化規律用藥的治療原則。

療效評定方法：評價高血壓患者管理前后血壓控制率。

統計學處理：數據統計分析采用SPSS1310軟件。

結 果

210例高血壓患者管理前后血壓比較，見表1。

討 論

原發性高血壓是我國居民中最常見的慢性病之一，是引起腦卒中、冠心病發病的主要危險因素。本調查結果顯示，在全科團隊健康管理1年后，血壓控制顯著改善，在社區居民中實施行為干預可控制高血壓的發生和發展、減少并發癥［4］，健康教育和促進是改變不良生活行為的有效途徑［5］。全科團隊式服務對社區人群高血壓的控制管理有積極作用，是從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式［6］，是第一線的基層醫療保健。開展全科團隊式服務，為社區居民提供醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育六位一體的綜合衛生服務，是緩解老百姓看病難、看病貴降低基本醫療費用的有效措施；是提高老百姓對衛生服務滿意度的有效途徑；是實現衛生工作重心下移，防病關口前移目標的重要舉措［7］。全科團隊下沉式健康管理高血壓等慢性病起到了安全、有效、連續、便捷等作用。為此，要不斷加強和完善社區衛生服務中心全科管理團隊的運行機制探索，積極創新社區衛生服務模式，不斷適應我國醫療體制改革需求，讓社區居民真正享受到可及、連續和綜合的社區衛生服務。

參考文獻

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篇3

【關鍵詞】 高血壓； 依從性； 社區； 老年人

【中國分類號】 R544.1【文獻標識碼】 B【文章編號】 1044-5511（2012）02-0531-01

高血壓是老年人常見的慢性病，也是全球重大公共衛生問題之一，它可引起嚴重心腦腎功能障礙和腦血管意外等。研究顯示［1］，我國老年人群高血壓患病率高達49.1%。高血壓的治療在我國目前仍以口服藥物為主，現有的降壓藥已能使90%以上的高血壓患者血壓控制在正常水平，但在我國高血壓人群中血壓正常率并不高，這與患者服藥依從性較差密切相關［2］。本次調查將了解宜賓地區社區老年高血壓患者的飲食、運動和用藥依從性方面的具體情況，分析其原因，為社區高血壓健康管理提供依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象:采用整群抽樣的方式抽取我市各級社區5個，含城區社區2個和鄉鎮社區3個，共調查高血壓患者376人，收回有效問卷355份，問卷回收率94.4%。調查對象男性119人，女性236人，年齡54.5±11.7歲，平均病程12.9±6.3年。

1.2 調查方法:自行設計調查問卷，內容主要包括3部分：飲食、運動和用藥相關行為及影響因素（影響因素設計參閱文獻［3］設計并略作修改）。先進行問卷效度評估，再入社區進行約30人的預調查，根據結果調整問卷內容和方式并確定最終問卷。在進行調查前1周進入社區做調查相關宣傳，征得調查對象的配合并于調查前簽訂知情同意書。調查人員由經過專業培訓醫護人員或醫學生完成。

1.3 統計處理:所有數據用SPSS17.0錄入并進行統計分析，將患者的知識評分和依從性轉換為二分類資料，進行Χ2 檢驗。影響因素分析用單因素和多因素的Logistic回歸。

2 結果

2.1 依從性情況: 355名對象中，飲食依從性較好的僅134例，占37.7%；運動依從性較好的149例，占42.0%；用藥依從性較好的185例，占52.1%。

2.2 飲食、運動和用藥知識得分與其依從性的關系:飲食、運動和用藥知識與患者3方面的依從性存在相關關系(P0.05)。Χ2 檢驗結果見表1。

表1 飲食、運動和用藥評分與其依從性的關系

3 討論

約90%的高血壓可以通過藥物長期穩定控制，但是由于患者的依從性較低，在飲食、運動和用藥方面都可能存在不遵醫囑的現象，可能使高血壓出現遷延不愈甚至導致嚴重并發癥的發生［4］。本研究結果顯示，宜賓社區老年高血壓患者在飲食、運動和服藥3方面的依從性都相當低，分別為37.7%、42%和52.1%，這是導致高血壓患者血壓控制不好或者控制不穩定的主要原因。在大部分高血壓患者中，對高血壓的防治知識缺乏仍然是導致患者依從性下降的主要原因［5］，同時部分新發病例由于病程短而往往沒有意識到高血壓的嚴重危害或對高血壓防治知識不夠而依從性不高，也有部分病例因經濟原因而沒有按醫囑服藥或者采取相應的飲食、運動行為。正因為以上原因，必須對高血壓病人加強健康教育，使其掌握高血壓防治知識，提高其飲食、運動和服藥方面的依從性。具體措施建議如下：(1)飲食盡量低鹽，但又不能淡而無味，要用酸甜辣等提高病人口感，使病人能長期堅持；(2)選擇合理的運動方式，注意運動時間和強度，增加運動的趣味性；(3)盡量減少用藥種類和數量；(4)加強對病人及其家屬的高血壓健康知識宣傳，讓患者隨時了解自己的血壓動向。

參考文獻

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篇4

[關鍵詞] 家庭醫生制；社區醫院；老年高血壓

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）04（a）-0098-03

Application of family doctors contracted services in implementation of community care management for elderly patients with hypertension

CHANG Yongzhi WANG Shaobin

Fuyong People's Hospital of Bao'an District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518103， China

[Abstract] Objective To improve the management efficacy of community hospitals for elderly hypertensive， explore the applications of family doctors contracted services in community comprehensive management mode for elderly patients with hypertension. Methods This study based on community hospital senile hypertension management system， focus on the influence of family doctors contracted services on the management system. According to the inclusion criteria and exclusion criteria， 200 cases of elderly patients with hypertension in Fuyong Street Community Health Center of Bao'an District in Shenzhen City were selected. Patients were randomly divided into two groups， each group had 100 cases. The first group was the contracted family doctors group， and the second group was the non-contracted family doctors group. 100 elderly hypertensive patients in contracted family doctors group were given a full range of comprehensive intervention of nursing management. The blood pressure and quality of life satisfaction of all patients were measured， then the results were compared between the two groups. Results The difference of basic information between contracted family doctors group and non-contracted family doctors group was not significant （P > 0.05）， which prompted the results of patient's blood pressure value and quality of life satisfaction of the two groups were comparative. The blood pressure level of contracted family doctors group was significantly lower than that of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. The blood pressure control efficacy and quality of life satisfaction of contracted family doctors group were significantly better than those of non-contracted family doctors group （P < 0.05）. Conclusion The family doctors contracted services is very helpful for treatment and prevention of elderly hypertension in community.

[Key words] Family doctor system； Community hospital； Elderly hypertensive

隨著生活水平的提高及老齡化加劇，我國老年高血壓患者的比例呈逐年上升趨勢，高血壓已經成為危害老年患者的重要疾病。據我國第6次人口普查統計，2011年4月公布，我國總人口約為13.39億，60歲以上人口1.78億，占13.29%，65歲及以上人口1.19億，占8.8%，我國是全球唯一一個老年人口超過1億的國家。隨著壽命的延長，老年人易患疾病的發病率上升，中國60歲以上老年人，近50%（8500萬）患有高血壓等慢性病，目前比例有逐年上升趨勢，醫護人員針對老年患者的治療和預防工作壓力增大。社區是老年人重要的生活場所，因此控制高血壓最有效方法是開展社區衛生服務，進行高血壓病的社區防治，對于社區老年高血壓病的治療具有重要的意義，并且對我國實施以社區為基礎的高血壓病預防保健服務體系的建設具有重要推動作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取2010年5月～2013年11月間深圳市寶安區福永街道社區衛生服務中心所管轄的老年高血壓患者200例。

1.2 方法

1.2.1 入組標準 ①符合2010年原衛生部疾控司《中國高血壓聯盟》指導原則，在不同時間測3次血壓，取其平均值，平均收縮壓超過140 mm Hg或舒張壓超過90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）初次發病者；②簽署知情同意書；③年齡60歲以上；

1.2.2 排除標準 ①有嚴重的心肝腎等臟器疾病者；②既往有癡呆、精神病史者；③外地無法隨訪者；④嚴重的認知障礙等不能完成和不能配合者。

1.3 分組

將研究對象隨機分為兩組，每組100例，其中，第一組為簽約家庭醫生組，第二組為非簽約家庭醫生組。根據Forster等的研究結果，并設定α=0.05，β=0.10（雙側檢驗），通過計算得每組需69例，失訪率預計30%，最終入組每組預計100例，共200例。

1.4 方法

對簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組進行治療及綜合干預管理的社區實驗研究。整個研究流程分為基線調查、健康教育培訓、回訪及評估分析4個部分。

建立家庭醫生簽約服務機制，社區醫院的醫生對社區內入選該組的100例老年高血壓患者進行全方位的護理管理。主要包括：定時檢測患者血壓，定時提醒患者服藥，定期對患者及患者家屬進行高血壓疾病相關知識的健康教育培訓，定期的回訪，隨時解答研究患者的問題，定期對患者進行回訪。

對入選的所有高血壓患者均使用統一的血壓測量儀進行血壓測量。制定高血壓患者生活質量滿意程度調查表，對所有患者進行生活質量滿意程度調查，調查表滿分為100分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本資料比較

對街道社區衛生服務中心所管轄的200例老年高血壓患者的基本資料進行比較，結果顯示，簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組患者的基本資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。提示兩組患者血壓值及生活質量滿意程度比較結果具有可比性。見表1。

表1 研究對象基本資料（例）

2.2 兩組血壓值比較

對街道社區衛生服務中心所管轄的200例老年高血壓患者治療前后血壓值進行測量，結果顯示，簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組治療前患者血壓比較差異無統計學意義（P > 0.05），簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組治療后患者血壓比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 簽約家庭醫生組和非簽約家庭醫生組患者

治療前后血壓值比較（mm Hg，x±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 兩組血壓抑制率和生活質量滿意程度比較

對街道社區衛生服務中心所管轄的200例老年高血壓患者血壓抑制率和生活質量滿意程度進行調查和統計，結果顯示，簽約家庭醫生組的血壓抑制效果及生活質量滿意度均優于非簽約家庭醫生組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組血壓抑制效果及生活質量滿意度比較

3 討論

雖然社區高血壓管理在一定程度上解決了醫療資源不平衡以及老年患者就醫困難的問題，但醫護人員與高血壓患者依舊是多對多服務模式，很多患者在長期的治療中更換了多名醫生，對患者的管理程度也在不斷變化，對患者疾病的治療產生了一定影響[1]。因此，有必要建立完善一套具有針對性的個性化的醫療服務模式，家庭醫生制度由此誕生[2]。

家庭醫生是指大學本科學歷以上畢業生，在綜合性醫院工作5年以上，獲得主治醫師以上職稱，經過全科培訓，通過單位綜合考核，由衛生機構批準，居住在被批準的社區，服務一定范圍的居民，兼顧醫療、預防、康復指導以及健康教育的醫生[3-4]。家庭醫生與社區居民建立合同關系，實行首診負責制度，實行24 h健康咨詢、預約門診、出診、急診和轉診等服務，通過相應的鼓勵扶植政策，激發醫生的積極性，以便于老年高血壓患者在家門口進行治療、預防和保健，從而取得良好的社會效益[5]。

現在隨著全國各地社區衛生服務體系的逐步完善，在我國實施以社區為單位的高血壓病預防和保健服務，將迅速得到普及[6-7]。全國各地對社區高血壓管理的新模式、方法和技術進行不斷的探索和改進，以進一步提高高血壓病的知曉率、治療率和血壓控制率，降低患病率、致殘率和病死率。社區開展高血壓患者家庭醫生制度，不僅對社區內高血壓患者及社區居民身體有利，而且也有利于集體良好行為習慣的養成，從而降低高血壓危險因素，防控老年高血壓[8]。有研究人員對某社區的高血壓患者進行契約式管理，結果顯示，契約式管理后可以降低患者的血壓水平，并可以提高血壓的控制率[10-11]。

控制高血壓最有效的方法就是進行社區內的管理和控制，在社區內實施以健康教育為基礎，對不良行為進行干預的社區綜合治療手段，從而提高社區內居民高血壓疾病相關的知識水平，在區域內促使居民有效的控制和預防高血壓，并采取相應的健康促進行為，同時加強社區高血壓篩查，盡早地發現，并及時進行預防，對不同的患者采取個體化的行為干預措施，從而有效的控制社區內患者的血壓水平。對社區內高血壓患者的管理效果與干預措施密不可分[12-13]，只有將各種防治高血壓的有效方法融入到社區管理和社區衛生服務中來，才能更好的發揮防治的作用。因此，在社區內開展高血壓防治的關鍵是控制高血壓增多的趨勢[14-16]。應該不斷加強社區內居民的健康教育，改變不良生活習慣，提高遵醫行為，主要是控制高血壓疾病的發展。有效的控制高血壓的發生率，提高治療率，預防和控制并發癥的發生，提高患者的生活質量，降低死亡率，減輕社會和家庭的負擔，這些工作已成為社區衛生工作者的首要任務[17-18]。

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篇5

關鍵詞 高血壓 治療 全科醫師 強化管理模式

中圖分類號：R197.1/R544.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2015）10-0054-03

Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients

ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1

（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P

KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model

高血壓病是心腦血管疾病的危險因素，我國高血壓病患者超過2億[1]，控制血壓可有效減少心腦血管事件的發生。目前認為社區是控制高血壓的主戰場[2]。上海市嘉定區真新街道社區衛生服務中心自2010年開始對高血壓患者進行全科醫師制度下的醫護防團隊組合管理并取得了一定的效果，但由于社區全科醫師高血壓規范化管理水平不高，部分高血壓患者血壓尚未控制，根據這一情況，中心于2014年8月起設立三甲醫院高血壓專家門診，全科醫師跟師學習。本文探討專科-全科醫師團隊管理模式對社區高血壓患者血壓控制及心血管風險的影響。

對象與方法

研究對象

納入中心2010年全科醫師團隊管理的2～3級高血壓、且血壓控制未達標者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年齡為35～88歲，平均年齡為64.8歲，其中49歲及以下4例（2.7%），50～59歲29例（19.3%），60～69歲73例（48.7%），70～79歲31例（20.7%），80～88歲13例（8.7%）。根據2010中國高血壓防治指南[1]將高血壓患者按危險因素分層，低危組0例，中危組20例，高危組68例，極高危組62例。

治療方法

專科-全科組合模式為中心在全科醫師團隊服務制度下探索的一種社區慢性病服務管理模式。具體流程為：①全科醫師通過門診發現全科醫師團隊標準化管理后仍不能控制的高血壓患者，由團隊中的防保人員將患者預約至三級醫院在本社區衛生服務中心設立的專科門診就診，并于門診前1 d確認，保證預約患者能按時就診。②根據患者的病情由專科醫師制定檢查和治療方案，每次組織3～4名全科醫師輪流跟隨專科醫師學習高血壓診治方法。③由全科醫師團隊隨訪監測血壓，根據患者檢查及血壓變化調整降壓藥物，患者可以隨時來全科醫師門診就診。若血壓控制達標，納入好轉組及穩定組，若血壓仍不達標，可多次預約專家門診。本研究設4個全科醫師團隊，共25名全科醫師，專科門診醫師為上海瑞金醫院北院高血壓病科專家，每2周來本社區服務中心坐診半天，每次接診20～25例難以控制的高血壓患者。部分病例（8例）在社區服務中心鑒別原發性高血壓及繼發性高血壓有困難，直接到上海瑞金醫院北院進行相關檢查，有高血壓急癥的患者（3例）則直接轉上海瑞金醫院北院住院治療。

效果評價

以專家門診就診前患者的血壓水平為基線，比較經專科-全科組合管理3個月后患者血壓水平的變化情況。

統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P

結果

采用專科-全科強化管理模式治療后，低危組為15例，中危組為74例，高危組為35例，極高危組為26例。高危組和極高危組患者比例從強化管理前的86.7%（130/150）下降為40.7%（61/150），治療效果顯著（P

專科-全科強化管理3個月后，患者平均收縮壓由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒張壓由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差異均有統計學意義（P均

血壓控制不佳的原因

因醫師或藥品原因的血壓控制不佳，主要包括：①醫源性問題：患者每次就診時，醫師僅憑當時血壓水平，未進行充分的問診就修改治療方案，造成換藥過于頻繁，使血壓波動。或用藥不合理，如藥物用量不足或未使用利尿劑，或聯合方案不正確。②藥源性問題：藥物的不良反應使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制。強化管理前組內有34例患者血壓控制不佳由醫源性問題引起，3例由藥源性問題引起，強化管理后分別減少為2例和0。強化管理后患者依從性從強化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差異有統計學意義（χ2=36.4，P

專科-全科模式對社區全科醫師醫療水平的提高

強化管理前，部分社區全科醫師對各種降壓藥物的應用缺乏經驗，缺乏聯合用藥的觀念。強化管理后，短效降壓藥均改為長效降壓藥。強化管理前聯合用藥總計59例（39.3%），其中服用2種藥者44例（29.3%），服用3種藥者14例（9.3%），服用4種藥者1例（0.7%）。強化管理后聯合用藥總計145例（96.7%），其中服用2種藥者23例（15.3%），服用3種藥者65例（43.3%），服用4種藥者57例（38.0%）。強化管理前、后患者聯合用藥率差異有統計學意義（P

討論

據世界衛生組織報告，在引起死亡的各種危險因素中，高血壓位居首位，歐洲一般人群的高血壓總患病率為30%～45%，并將隨著年齡增長呈大幅上升趨勢[3]。我國老年高血壓人群的治療率和血壓控制達標率僅為32.2%和7.6%[4]。

循證醫學證據支持只有堅持長期的血壓管理達標，才能最終降低心腦血管疾病發病率和病死率[5-6]。2013年美國心臟病學會年會報告指出，對每位高血壓患者的連續隨訪和針對血壓變化的個體化藥物治療方案調整，才能延緩高血壓靶器官損害的進程[7]。歐洲心臟學會及歐洲高血壓學會高血壓指南2013年版著重強調了社區高血壓慢病管理的重要性[3]。中國高血壓防治指南（2010）[1]也明確指出，加強高血壓社區防治工作，定期測量血壓、規范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

我國社區衛生服務工作總體上缺乏統一管理和服務規范，社區衛生服務中心和三級醫院之間缺乏有效的雙向轉診機制。全科醫師團隊服務制是以全科醫師為主的服務體系，在全科醫師的主導下對高血壓患者進行血壓監測、健康教育以及藥物治療，但與三級醫院相比，基層全科醫師的業務知識更新慢，缺乏足夠的經驗和先進的技術，使社區中部分高血壓患者血壓控制不佳。本研究結果顯示，在推行專科-全科組合模式后，轄區內150例血壓不易控制的高血壓患者的舒張壓和收縮壓都得到很好的控制。80～88歲組強化管理前后比較舒張壓無顯著差異，這是因為80歲以上的老年人高血壓的特點是以收縮壓升高為主，舒張壓在正常水平或稍高于正常值，故而在調整用藥強化治療后收縮壓降低明顯，而舒張壓降低并不明顯。本研究中，患者經強化管理，治療及服藥依從性增加，血壓自我管理意識增強，不良生活習慣有所改善，降低了心腦血管疾病發病的危險性。經過專科-全科模式強化管理之后，高危及極高危組管理情況良好，經過對血壓水平、危險因素、靶器官損害和并存的臨床情況評定，轉入中危組的人數較多，高危組和極高危組的患者仍較多，這是因為一旦發生不可逆的靶器官損害和臨床并存情況，即使血壓控制在正常水平，仍無法轉為中危組。

本研究顯示，由于專科-全科組合模式的應用，社區全科醫師能夠在三級醫院專家的指導下更加積極有效的控制社區中高血壓患者的血壓，解決社區慢性病患者中的難點和重點問題，并提高業務水平；而三級醫院的專家在社區工作中向全科醫師團隊和每位患者傳播最先進的工作方法和健康理念，并提供高水平的診治技術，較重的患者可直接轉診到三級醫院住院診治，出院后還可以在社區繼續接受專科門診的專家治療，真正做到社區-三級醫院雙向轉診的無縫對接，很好的解決了患者看病難，看專家門診更難的局面。中心實行的專科-全科高血壓患者強化管理模式，利用有限的醫療資源，培養專業素質高、工作經驗豐富的全科醫師，控制或減少高血壓的并發癥，對當前社區衛生服務中心的發展有一定的推動作用。

參考文獻

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